吳易澄醫師
EN
足踝 運動傷害 復健

[運醫] 腓骨肌腱病變：慢性外踝後方疼痛最容易漏掉的原因

作者：吳易澄醫師 ·
醫學審閱：吳易澄醫師 · 最後審閱

一句話結論

外踝前方痛多想韌帶，外踝後方痛要查腓骨肌腱。慢性踝不穩病人手術中發現腓骨肌腱病理的比例很高，只做韌帶與平衡復健可能不夠。

直接回答

過度內翻扭傷後外踝後方持續疼痛、彈響或卡住，要考慮腓骨肌腱病變、縱裂撕裂或半脫位，而不只是韌帶扭傷沒好。診斷靠外踝後方壓痛、抗阻外翻疼痛、單腳提踵測試，搭配動態超音波與 MRI。多數腱鞘炎與小範圍撕裂可先做分階段復健，臨床上常以 3 到 6 個月為參考；習慣性脫位、大範圍撕裂或保守無效者再評估手術。實際診斷與治療方式需由醫師個別評估。

腓骨肌腱病變示意圖：外踝後方疼痛與慢性踝不穩的關聯

門診常遇到這樣的病人。幾個月前腳踝內翻扭傷，冰敷休息也做了復健，外踝前面的痛早就退了，但外踝後方一直隱隱作痛，走久會酸，有時還會聽到啪一聲，覺得有東西在滑動。很多人以為這是扭傷還沒好，繼續做一樣的復健，結果一直卡在原地。

這種慢性外踝後方疼痛，有一個常被漏掉的原因：腓骨肌腱病變（peroneal tendon disorders）。文獻反覆提醒這件事。1998 年 Krause 與 Brodsky 在 Foot and Ankle International 的經典研究開頭就說，慢性腓骨短肌撕裂經常被忽略或誤診；2003 年 Dombek 的回顧也指出，腓骨肌腱撕裂是慢性外踝疼痛中被低估的來源；2024 年的回顧文章仍在講同一件事，腓骨肌腱脫位常被當成一般外踝扭傷處理。二十多年過去，這個診斷還是常常慢半拍。

兩條肌腱、一條支持帶

腓骨肌腱有兩條，都走在外踝（腓骨遠端）後方的腓骨後溝（retromalleolar groove）裡。

腓骨長肌（peroneus longus） 從小腿外側下來，繞過骰骨下方轉入足底，止於第一蹠骨基底與內側楔狀骨附近。因為止點在足弓內側，它同時參與足弓與第一蹠列的穩定。

腓骨短肌（peroneus brevis） 位置比長肌更貼近腓骨，止於第五蹠骨基底，是踝關節外翻與外側動態穩定的重要肌腱。

兩條肌腱由上腓骨支持帶（superior peroneal retinaculum, SPR） 固定在後溝內。SPR 像一條束帶，把肌腱壓在骨溝裡；當它撕裂或鬆弛，肌腱就可能在踝關節活動時滑出溝外，產生半脫位或脫位，病人會描述外踝後方彈響、卡住又彈回來的感覺。

還有一個解剖變異值得認識：第四腓骨肌（peroneus quartus）。統合分析估計約 10% 的人有這條多出來的肌肉，屍體研究則報告到 21.7%，國際共識文件寫的範圍是 10% 到 22%。多一條肌肉會讓本來就不寬的後溝更擁擠，理論上可能增加肌腱磨損與脫位的風險，不過這個關聯在文獻上仍有爭議，也不是每個帶有這個變異的人都會有症狀。

常見的四種病理

腓骨肌腱的問題大致分成四類，臨床上常常合併存在。

腱鞘炎（tenosynovitis）。肌腱外面的滑膜鞘發炎積液，常見於過度使用、反覆跑跳、長時間走路，或踝關節不穩之後腓骨肌代償性過度出力。

肌腱病變（tendinopathy）。肌腱長期承受超過修復能力的負荷，膠原排列紊亂、肌腱增厚，出現疼痛與功能下降。這與其他部位的肌腱病變是同一類過程。

縱裂撕裂（longitudinal split tear）。肌腱沿長軸裂開，以腓骨短肌最常見，好發在外踝後方狹窄的轉折區。1990 年 Sobel 的屍體研究在 124 個踝關節中發現 11.3% 有腓骨短肌縱向磨損裂隙，而同一批標本的腓骨長肌沒有一條受累。手術病例系列的分布也一致：Dombek 2003 年的 40 例腓骨肌腱手術中 88% 侵犯腓骨短肌；2021 年 Taniguchi 與 Brodsky 的 234 例手術中，73% 是短肌撕裂、8% 是長肌、19% 兩者都有。MRI 或超音波上，撕裂的短肌可能呈現被分成兩束的樣子。

半脫位與脫位（subluxation and dislocation）。多與 SPR 損傷有關。SPR 損傷分級最早由 Eckert 與 Davis 在 1976 年提出三級，Oden 在 1987 年補上第四型，成為目前常用的分類。病人的典型描述是外踝後方啪一下、滑來滑去、卡住又彈回來。

為什麼這麼容易漏診

答案藏在共病的數據裡。腓骨肌腱病變很少單獨出現，它最常見的鄰居就是慢性踝外側不穩（chronic lateral ankle instability）。

DiGiovanni 在 2000 年報告了 61 例因慢性踝外側不穩接受重建手術的病人，術中發現 77% 合併腓骨肌腱腱鞘炎、54% 有 SPR 鬆弛、25% 有腓骨短肌撕裂，沒有任何一例是單純的韌帶損傷。2022 年另一個 82 例的手術系列更極端：術中 92.7% 的病人有腓骨肌腱病理，但術前 MRI 只抓到其中不到一半。

這解釋了臨床上常見的劇本。病人反覆扭傷，診斷寫踝扭傷或踝不穩，復健做平衡與韌帶穩定訓練，韌帶的部分確實在進步，但外踝後方的肌腱問題從頭到尾沒被處理，症狀就一直好不了。

疼痛位置是最實用的第一條線索。前距腓韌帶（ATFL）扭傷多痛在外踝前下方；腓骨肌腱問題多痛在外踝後方，並可沿肌腱走向延伸到第五蹠骨基底。

診斷：先靠手，再靠影像

病史與理學檢查是主角。常見症狀包括外踝後方疼痛、走久或跑步上下坡時酸痛、側向移動不適、單腳提踵疼痛或無力、抗阻外翻疼痛、外踝後方彈響或滑動感、反覆內翻扭傷，以及腳踝不穩快翻船的感覺。

理學檢查的重點：

  • 外踝後方沿腓骨肌腱走向的壓痛
  • 抗阻外翻測試誘發疼痛或無力
  • 單腳提踵測試
  • 腳踝繞圈或背屈外翻的動作下，觀察外踝後方有無彈響或肌腱滑出
  • 前抽屜測試與 talar tilt 測試，評估 ATFL 與 CFL 是否合併鬆弛
  • 觀察足型是否為高弓內翻（cavovarus）
  • 按壓第五蹠骨基底，排除撕裂性骨折

影像的角色與極限

X 光負責排除骨性問題：骨折、第五蹠骨基底撕裂性骨折、os peroneum（腓骨長肌腱內的種子骨）病變、足部排列與退化。

超音波可以看到腱鞘積液、肌腱增厚與撕裂，而它最大的優勢是動態檢查：讓病人當場做背屈外翻的動作，即時看肌腱有沒有滑出後溝。Neustadter 2004 年的系列中，動態超音波診斷為半脫位的 12 例病人在手術中全數獲得證實。針對肌腱撕裂，Grant 2005 年以手術所見為對照的研究報告超音波敏感度 100%、特異度 85%。這些是單一機構、樣本不大的研究，數字會受操作者經驗影響，但足以說明動態超音波在這個診斷的價值。

MRI 可以評估 T2 高訊號、腱鞘炎、縱裂撕裂、SPR 損傷、骨髓水腫與合併的韌帶損傷。腓骨短肌縱裂在 MRI 上有一個典型表現：裂開的肌腱呈 C 形包住腓骨長肌，這個描述出自 Rosenberg 1997 年的影像研究；後續文獻也用迴力鏢形（boomerang）形容變形的短肌。

但要特別記住 MRI 的極限。Park 2012 年以手術為對照的研究顯示，MRI 診斷腓骨短肌間質性撕裂的特異度高達 99%，敏感度卻只有 44%（樣本數不大，該研究把縱裂另外統計）；前面提到的 2022 年慢性踝不穩手術系列中，MRI 對任何腓骨肌腱病理的敏感度也只有 50%。換句話說，就這類短肌撕裂而言，MRI 看到撕裂大概是真的，但 MRI 沒看到不能排除；對更廣義的腓骨肌腱病理，MRI 的診斷表現會隨病理型態與受檢族群而變。影像陰性而臨床表現典型時，要回到病史與理學檢查，必要時安排動態超音波。

足型這個放大器

高弓內翻（cavovarus）足型會讓足跟長期處於內翻位置，外側負荷增加，腓骨肌腱必須更用力工作。2021 年 Taniguchi 與 Brodsky 比較了 234 例腓骨肌腱撕裂手術病人與對照組的負重 X 光，發現撕裂組的多項高弓內翻放射學指標顯著較高，為這個長期的臨床假設補上了對照數據，雖然證據等級仍屬第三級。

實務上的意義是：反覆內翻扭傷或腓骨肌腱疼痛的人，足型要一併評估。若有明顯 cavovarus，鞋具與鞋墊的調整、嚴重時的足型矯正手術，都可能是治療計畫的一部分。至於外側楔塊鞋墊，臨床上有時用來減少內翻負荷，但我們查詢文獻未見針對腓骨肌腱病變的臨床試驗證據，屬於專家意見層級的做法，適不適合需要個別評估。

保守治療：分階段，不是躺著等

多數腓骨肌腱腱鞘炎、肌腱病變與小範圍撕裂，可以先嘗試保守治療。要先說明：截至本文撰寫，我們查詢文獻未見腓骨肌腱保守治療的隨機對照試驗，以下的分階段做法是依肌腱病變的一般負荷管理原則與專家意見整理，時程只是常見的臨床參考框架，實際進度需由醫師與治療師依個別狀況調整。

第 0 到 2 週，降痛與減負荷。 減少跑跳、上下坡與側向切入。冰敷與短期消炎止痛藥可由醫師評估。護踝或貼紮提供保護，疼痛明顯時可短期使用行走靴。

第 2 到 6 週，重新建立控制。 從等長外翻訓練開始，進展到彈力帶外翻訓練，搭配足內在肌訓練、小腿肌力、單腳平衡，以及髖外展與臀肌訓練。這個階段避免急著回到高量跑跳。

第 6 到 12 週，功能進階。 漸進跑步、側向移動、敏捷訓練、跳躍落地控制、不穩定平面的平衡訓練，最後銜接運動專項動作。

回場的參考標準：疼痛明顯下降、沒有明顯彈響或不穩、單腳提踵接近對側、單腳跳與側向跳測試接近九成對稱、不再反覆內翻扭傷。要註明的是，跳躍測試對稱性大於 90% 這個門檻來自前十字韌帶的回場研究，例如 2016 年 Delaware-Oslo 世代研究中，通過全部回場標準者的再受傷比例較低（5.6% 對 38.2%，此比較在原研究未達統計顯著），用在腓骨肌腱是合理的外推，但沒有腓骨肌腱專屬的驗證研究。

半脫位與脫位：固定還是手術

急性初次脫位、非高強度運動需求的人，可以與醫師討論先保守治療。2018 年 ESSKA-AFAS 國際共識的建議做法是以石膏固定在輕度蹠屈位，或使用加了後跟墊的行走靴，共約六週。但共識同時明確警告：選擇保守治療的病人要被告知約有 50% 的復發脫位機會。更早的文獻方向一致，McLennan 1980 年的系列中，93% 的病人先接受保守治療，最終 44% 仍走向手術。

因此對運動員、慢性習慣性脫位或反覆彈響不穩的人，多數會考慮手術穩定。2016 年 van Dijk 的系統性回顧納入 14 篇腓骨肌腱脫位手術研究，結論是手術治療整體結果良好、病人滿意度高、多數可回到運動，長期追蹤的再脫位率低於 1.5%；其中同時做後溝加深與 SPR 修補的病人，回到運動的比例顯著高於單純 SPR 修補。這是第四級證據的整合，個別研究報告的回場比例與時間差異不小，數字僅供參考。

手術適應症與方式

手術不是看到 MRI 撕裂就一定要做，要綜合症狀、撕裂比例、有無半脫位、踝關節穩定度與保守治療反應。常見考慮手術的情境：

  • 保守治療 3 到 6 個月仍疼痛、卡住或無法回運動
  • 習慣性半脫位或脫位
  • SPR 撕裂造成明顯不穩
  • 大範圍縱裂撕裂
  • 合併嚴重慢性踝外側不穩
  • 合併需要矯正的 cavovarus 足型
  • 運動員反覆復發，影響回場

術式的經典原則出自 Krause 與 Brodsky 1998 年的研究：撕裂小於肌腱橫截面 50% 者做清創與修補（後續文獻多以管狀縫合 tubularization 描述這個做法），大於 50% 者切除受損段、將肌腱接到鄰近的腓骨長肌（tenodesis）。其他依病理組合的處理包括 SPR 修補或重建、腓骨後溝加深（groove deepening）、合併 Broström 手術修補 ATFL 與 CFL，以及必要時的足型矯正手術。

另外有一個較少見但值得認識的診斷：os peroneum 症候群（painful os peroneum syndrome, POPS），由 Sobel 在 1994 年命名，指腓骨長肌腱內種子骨相關的一系列病理，表現為足底外側疼痛，是外側足痛鑑別診斷的一員。

給病人的實務參考

  1. 記住位置口訣。外踝前下方痛多想韌帶，外踝後方痛要查腓骨肌腱。扭傷後復健數個月沒進展、外踝後方有彈響或滑動感，回診時主動跟醫師描述這些細節。
  2. 影像陰性不等於沒事。MRI 對腓骨短肌縱裂的敏感度不高，症狀典型時可與醫師討論安排動態超音波檢查。
  3. 復健要練對方向。腓骨肌腱的問題除了平衡訓練，還需要外翻肌力、小腿與足內在肌的漸進負荷，以及足型評估。練了一段時間沒改善，回頭重新確認診斷，比繼續加量更重要。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。是否適合特定檢查或治療、如何安排復健與手術，請就醫由醫師依個別狀況評估後決定。

參考文獻

  1. van Dijk PA, et al. The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(10):3096-3107. PMID: 29767272. doi:10.1007/s00167-018-4971-x
  2. Krause JO, Brodsky JW. Peroneus brevis tendon tears: pathophysiology, surgical reconstruction, and clinical results. Foot Ankle Int. 1998;19(5):271-279. PMID: 9622416. doi:10.1177/107110079801900502
  3. Dombek MF, et al. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):250-258. PMID: 14566716. doi:10.1016/s1067-2516(03)00314-4
  4. Sobel M, et al. Longitudinal attrition of the peroneus brevis tendon in the fibular groove: an anatomic study. Foot Ankle. 1990;11(3):124-128. PMID: 2131804. doi:10.1177/107110079001100302
  5. Sobel M, et al. The dynamics of peroneus brevis tendon splits: a proposed mechanism, technique of diagnosis, and classification of injury. Foot Ankle. 1992;13(7):413-422. PMID: 1427534. doi:10.1177/107110079201300710
  6. Taniguchi A, Brodsky JW, et al. Association of Cavovarus Foot Alignment With Peroneal Tendon Tears. Foot Ankle Int. 2021;42(6):750-756. PMID: 33847151. doi:10.1177/1071100721990348
  7. DiGiovanni BF, et al. Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2000;21(10):809-815. PMID: 11128010. doi:10.1177/107110070002101003
  8. Clair BL, et al. Open Evaluation of the Peroneal Tendons Should Be Considered in Patients With Chronic Lateral Ankle Instability Undergoing Ankle Arthroscopy With Lateral Ankle Stabilization. J Foot Ankle Surg. 2022;61(6):1177-1181. PMID: 34782250. doi:10.1053/j.jfas.2021.10.020
  9. Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(4):985-988. PMID: 15385290. doi:10.2214/ajr.183.4.1830985
  10. Grant TH, et al. Ultrasound diagnosis of peroneal tendon tears. A surgical correlation. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1788-1794. PMID: 16085620. doi:10.2106/JBJS.D.02450
  11. Park HJ, et al. Accuracy of MR findings in characterizing peroneal tendons disorders in comparison with surgery. Acta Radiol. 2012;53(7):795-801. PMID: 22843837. doi:10.1258/ar.2012.120184
  12. Park HJ, et al. Reliability of MRI findings of peroneal tendinopathy in patients with lateral chronic ankle instability. Clin Orthop Surg. 2010;2(4):237-243. PMID: 21119941. doi:10.4055/cios.2010.2.4.237
  13. Rosenberg ZS, et al. MR features of longitudinal tears of the peroneus brevis tendon. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(1):141-147. PMID: 8976937. doi:10.2214/ajr.168.1.8976937
  14. Galli MM, et al. An examination of anatomic variants and incidental peroneal tendon pathologic features: a comprehensive MRI review of asymptomatic lateral ankles. J Foot Ankle Surg. 2015;54(2):164-172. PMID: 25619812. doi:10.1053/j.jfas.2014.11.005
  15. Sobel M, et al. Congenital variations of the peroneus quartus muscle: an anatomic study. Foot Ankle. 1990;11(2):81-89. PMID: 2265813. doi:10.1177/107110079001100204
  16. Yammine K. The accessory peroneal (fibular) muscles: peroneus quartus and peroneus digiti quinti. A systematic review and meta-analysis. Surg Radiol Anat. 2015;37(6):617-627. PMID: 25638531. doi:10.1007/s00276-015-1438-3
  17. Manoli A 2nd, Graham B. The subtle cavus foot, “the underpronator”. Foot Ankle Int. 2005;26(3):256-263. PMID: 15766431. doi:10.1177/107110070502600313
  18. Eckert WR, Davis EA Jr. Acute rupture of the peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(5):670-672. PMID: 932065.
  19. Oden RR. Tendon injuries about the ankle resulting from skiing. Clin Orthop Relat Res. 1987;(216):63-69. PMID: 3815972.
  20. McLennan JG. Treatment of acute and chronic luxations of the peroneal tendons. Am J Sports Med. 1980;8(6):432-436. PMID: 7435761. doi:10.1177/036354658000800609
  21. van Dijk PA, et al. Return to sports and clinical outcomes in patients treated for peroneal tendon dislocation: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1155-1164. PMID: 26519186. doi:10.1007/s00167-015-3833-z
  22. Sobel M, Pavlov H, et al. Painful os peroneum syndrome: a spectrum of conditions responsible for plantar lateral foot pain. Foot Ankle Int. 1994;15(3):112-124. PMID: 7951939. doi:10.1177/107110079401500306
  23. Grindem H, et al. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016;50(13):804-808. PMID: 27162233. doi:10.1136/bjsports-2016-096031
  24. Noyes FR, et al. Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med. 1991;19(5):513-518. PMID: 1962720. doi:10.1177/036354659101900518
  25. Pedowitz D, et al. Presentation, Diagnosis, and Nonsurgical Treatment Options of the Anterior Tibial Tendon, Posterior Tibial Tendon, Peroneals, and Achilles. Foot Ankle Clin. 2017;22(4):677-687. PMID: 29078822. doi:10.1016/j.fcl.2017.07.012
  26. Nishimura A, et al. Recurrent peroneal tendon dislocation-the current concept of management. Ann Jt. 2024;9:40. PMID: 39540068. doi:10.21037/aoj-24-10

常見問答（FAQ）

踝扭傷好幾個月了，外踝後方還在痛，是怎麼回事？

很可能不是單純韌帶扭傷。腓骨肌腱腱鞘炎、縱裂撕裂、半脫位與慢性踝不穩都要列入考慮。慢性踝外側不穩病人的手術研究顯示，合併腱鞘炎、支持帶鬆弛或肌腱撕裂等腓骨肌腱病理的比例很高，部分手術系列超過九成。疼痛位置在外踝後方而非前下方、抗阻外翻疼痛、單腳提踵疼痛或外踝後方彈響，都是提示訊號，建議就醫安排超音波動態檢查評估。

腓骨肌腱半脫位可以不開刀嗎？

急性初次脫位、非高強度運動需求者，可以和醫師討論先以石膏或行走靴固定約六週。但國際共識指出保守治療後約有一半的復發機會。運動員、慢性習慣性脫位或反覆彈響不穩的人，多數會考慮手術穩定，系統性回顧顯示多數病人術後可回到運動，長期再脫位率低。要不要開刀需由醫師評估脫位型態與活動需求後決定。

腓骨短肌縱裂撕裂要開刀還是保守治療？

主要看症狀、功能與穩定度，不是只看影像。症狀輕、沒有明顯不穩者，通常先保守治療，臨床上常以 3 到 6 個月為觀察參考。保守無效、反覆卡痛或合併踝不穩者，可能需要手術。撕裂範圍的一半是術中選擇術式的經典分界，小於一半做清創縫合，大於一半考慮接到鄰近的腓骨長肌，實際術式由醫師依術中所見決定。

只做一般踝扭傷復健，腓骨肌腱的問題會好嗎？

不一定。如果真正的問題是肌腱撕裂、半脫位或支持帶損傷，只練平衡和韌帶穩定可能不夠，結構問題仍在原地。特別是外踝後方有彈響、走久就酸、抗阻外翻會痛的人，復健一段時間沒進展時，應回頭確認腓骨肌腱有沒有被漏掉。

想預防腓骨肌腱出問題，平常可以做什麼？

重點是四件事，彈力帶外翻肌力訓練、單腳平衡訓練、小腿與足內在肌訓練，以及處理慢性踝不穩與足型問題。賽季中反覆翻船的人可以用護踝或貼紮輔助，但輔具不能取代肌力與動作控制訓練。高弓內翻足型的人建議由醫師評估鞋具與鞋墊。

相關部位的居家復健示範

與本文部位相關的示範動作頁，依恢復分期整理，附動作圖解、劑量與注意事項。

相關文章