[運醫] 腓骨肌腱病變：慢性外踝後方疼痛最容易漏掉的原因

門診常遇到這樣的病人。幾個月前腳踝往內翻扭傷，冰敷休息也做了復健，外踝前面的痛早就退了，但外踝後方一直隱隱作痛，走久會痠，有時還會聽到啪一聲，覺得有東西在滑動。

很多人以為這是扭傷還沒好，繼續做一樣的復健，結果一直卡在原地。

這種慢性的外踝後方疼痛，有一個常被漏掉的原因：腓骨肌腱的問題。

文獻反覆提醒這件事。1998 年一篇經典研究開頭就說，慢性的腓骨短肌撕裂經常被忽略或誤診；2003 年的回顧也指出，這類撕裂是慢性外踝疼痛中被低估的來源；2024 年的回顧文章仍在講同一件事，腓骨肌腱脫位常被當成一般外踝扭傷處理。

二十多年過去，這個診斷還是常常慢半拍。

先講結論

• 記住位置：外踝前下方痛多想韌帶，外踝後方痛要查腓骨肌腱。
• 這兩條肌腱的問題很少單獨出現，最常見的鄰居就是慢性踝不穩。
• 慢性踝不穩的人開刀時，發現肌腱有問題的比例高達九成，但術前影像只抓到不到一半。
• 核磁共振沒看到，不能排除。 症狀典型時要做超音波的動態檢查，當場看肌腱會不會滑出來。
• 復健要練對方向：除了平衡，還要把腳掌往外翻的肌力，加上足型評估。

兩條肌腱、一條束帶

腓骨肌腱有兩條，都走在外踝後方的一道骨溝裡。外踝就是小腿外側那根細骨頭（腓骨）的下端，你摸得到的那塊突起；它的後方有一條像溝渠一樣的凹槽，肌腱就藏在裡面。

• 腓骨長肌：從小腿外側下來，繞到腳底，接在腳掌內側。因為止點在足弓內側，它同時參與足弓的穩定。
• 腓骨短肌：位置比長肌更貼近骨頭，接在腳掌外側中段摸得到的那個突起上。它負責把腳掌往外翻，也就是讓腳底朝外側轉、小趾那一側往上抬，是穩定腳踝外側的重要肌腱。

兩條肌腱由一條叫做上腓骨支持帶的束帶固定在骨溝裡。它像一條皮帶，把肌腱牢牢綁在骨頭的凹槽裡，不讓它們跑出來。當它撕裂或鬆掉，肌腱就可能在腳踝活動時滑出溝外，病人會描述外踝後方彈響、卡住又彈回來的感覺。

還有一件事值得認識：有些人天生多長了一條小肌肉，叫做第四腓骨肌。這屬於正常的個體差異，不是疾病。各家研究估出來的比例不太一樣，國際共識文件寫的範圍是每十個人裡大約有一到兩個。

多一條肌肉會讓本來就不寬的骨溝更擁擠，理論上可能增加磨損與脫位的風險。不過這個關聯在文獻上仍有爭議，也不是每個有這個變異的人都會有症狀。

常見的四種狀況

腓骨肌腱的問題大致分成四類，臨床上常常合併存在。

• 腱鞘發炎：肌腱外面那層包裹的膜發炎積水。常見於過度使用、反覆跑跳、長時間走路；也可能是腳踝本來就不穩，這兩條肌腱得特別出力去撐住，結果累壞了。
• 肌腱退化：肌腱長期承受超過修復能力的負荷，纖維排列變亂、肌腱增厚，出現疼痛與功能下降。這跟其他部位的肌腱病變是同一類過程。
• 縱向裂開：肌腱像橡皮筋一樣，順著長度的方向裂開。以腓骨短肌最常見，好發在外踝後方那個急轉彎又狹窄的位置，那裡最容易被磨。
• 滑出溝外：多半跟那條固定用的束帶受損有關。病人的典型描述是外踝後方啪一下、滑來滑去、卡住又彈回來。

關於縱向裂開為什麼幾乎都發生在短肌，有幾組數字可以看：

• 1990 年一項屍體研究在 124 個腳踝中發現 11.3% 有腓骨短肌的縱向磨損裂隙，而同一批標本的腓骨長肌一條都沒有。
• 2003 年一組 40 例手術中，88% 侵犯腓骨短肌。
• 2021 年一組 234 例手術中，73% 是短肌撕裂、8% 是長肌、19% 兩者都有。

在核磁共振或超音波上，撕裂的短肌可能呈現被分成兩束的樣子。

至於滑出溝外的分級，1976 年提出三級、1987 年補上第四型，成為目前常用的分類。

為什麼這麼容易漏診

答案藏在共病的數據裡。腓骨肌腱的問題很少單獨出現，它最常見的鄰居就是慢性的踝外側不穩。

2000 年一項報告收了 61 例因為慢性踝外側不穩接受重建手術的病人，開刀時發現：

• 77% 合併腓骨肌腱的腱鞘發炎。
• 54% 有固定用的束帶鬆掉。
• 25% 有腓骨短肌撕裂。
• 沒有任何一例是單純的韌帶損傷。

2022 年另一組 82 例的手術系列更極端：開刀時有 92.7% 的病人有腓骨肌腱的問題，但術前核磁共振只抓到其中不到一半。

這解釋了臨床上常見的劇本：病人反覆扭傷，診斷寫踝扭傷或踝不穩，復健做平衡與韌帶穩定訓練，韌帶的部分確實在進步，但外踝後方的肌腱問題從頭到尾沒被處理，症狀就一直好不了。

痛的位置是最實用的第一條線索。 前距腓韌帶（最常被扭到的那條）的扭傷多痛在外踝前下方；腓骨肌腱的問題多痛在外踝後方，而且可以沿著肌腱走向延伸到腳掌外側中段。

診斷：先靠手，再靠影像

病史和理學檢查是主角。常見的症狀包括：

• 外踝後方疼痛。
• 走久或跑上下坡時痠痛。
• 側向移動時不舒服。
• 單腳踮腳尖會痛或沒力。
• 把腳掌往外翻、有人抵抗時會痛。
• 外踝後方有彈響或滑動感。
• 反覆往內翻扭傷，或腳踝有快翻船的感覺。

理學檢查的重點：

• 按壓外踝後方沿著肌腱走向的位置有沒有痛。
• 把腳掌往外翻並抵抗，看會不會誘發疼痛或發現沒力。
• 單腳踮腳尖測試。
• 讓腳踝繞圈或往上勾＋往外翻，觀察外踝後方有沒有彈響或肌腱滑出來。
• 前抽屜測試與內翻測試，評估外側兩條韌帶有沒有一起鬆掉。
• 觀察足型是不是高弓內翻：足弓特別高，站著時腳跟明顯往內傾斜，重心壓在腳的外側。
• 按壓腳掌外側中段那個突起，排除撕裂性骨折。

影像各能看到什麼

X 光負責排除骨頭的問題：骨折、腳掌外側的撕裂性骨折、腓骨長肌腱裡那顆種子骨的病變、足部排列與退化。

超音波可以看到腱鞘積水、肌腱增厚與撕裂，而它最大的優勢是動態檢查：讓病人當場做往上勾＋往外翻的動作，即時看肌腱會不會滑出骨溝。

• 2004 年一組研究中，動態超音波診斷為滑脫的 12 例病人，開刀時全數獲得證實。
• 2005 年一項以手術所見為對照的研究，超音波把撕裂全數抓了出來（沒有漏掉），而它說有撕裂的案例裡有 85% 確實有。

這些是單一機構、樣本不大的研究，數字會受操作者經驗影響，但足以說明動態超音波在這個診斷上的價值。

核磁共振可以評估腱鞘發炎、縱向裂開、束帶損傷、骨髓水腫，還有合併的韌帶損傷。腓骨短肌的縱裂在核磁共振上有一個典型表現：裂開的肌腱呈 C 形包住旁邊的腓骨長肌。

但要特別記住核磁共振的極限：

• 2012 年一項以手術為對照的研究顯示：核磁共振說有撕裂的時候，幾乎都是真的（誤報極少）；但它說沒有撕裂的時候，其實有一半以上還是裂了。
• 前面提到的 2022 年慢性踝不穩手術系列中，核磁共振對腓骨肌腱問題的抓取率也只有一半。

換句話說，就這類短肌撕裂而言：核磁共振看到撕裂大概是真的，但沒看到不能排除。

影像是陰性但臨床表現很典型時，要回到病史與理學檢查，必要時安排動態超音波。

足型是一個放大器

高弓內翻的足型會讓腳跟長期處在往內倒的位置，外側承受的負荷增加，這兩條肌腱就必須更用力工作。

2021 年一項研究比較了 234 例腓骨肌腱撕裂手術病人與對照組的站立 X 光，發現撕裂那組的多項高弓內翻指標明顯較高，為這個長期以來的臨床假設補上了對照數據。不過證據等級仍屬較低。

實務上的意義是：反覆內翻扭傷或腓骨肌腱疼痛的人，足型要一併評估。 如果有明顯的高弓內翻，鞋子與鞋墊的調整、嚴重時的足型矯正手術，都可能是治療計畫的一部分。

至於外側加高的楔形鞋墊，臨床上有時用來減少往內翻的負荷，但我們查詢文獻未見針對腓骨肌腱病變的臨床試驗證據，屬於專家意見層級的做法，適不適合需要個別評估。

保守治療：分階段，不是躺著等

多數的腱鞘發炎、肌腱退化與小範圍撕裂，可以先嘗試保守治療。

要先說明：截至本文撰寫，我們查詢文獻未見腓骨肌腱保守治療的隨機對照試驗。以下的分階段做法是依肌腱病變的一般負荷管理原則與專家意見整理，時程只是常見的臨床參考框架，實際進度需由醫師與治療師依個別狀況調整。

第 0 到 2 週：降痛與減負荷。

• 減少跑跳、上下坡與側向切入。
• 冰敷與短期消炎止痛藥可由醫師評估。
• 護踝或貼紮提供保護，疼痛明顯時可短期使用行走靴。

第 2 到 6 週：重新建立控制。

• 先練撐住不動的外翻：腳底朝外側轉、小趾那一側往上抬，用手或牆抵住，撐住不動幾秒。之後再進展到用彈力帶做同一個方向的動作。
• 搭配腳掌內部小肌肉的訓練、小腿肌力、單腳平衡。
• 加上臀部往外抬的訓練。
• 這個階段避免急著回到高量跑跳。

第 6 到 12 週：功能進階。

• 漸進跑步、側向移動、敏捷訓練。
• 跳躍落地控制、不穩定平面的平衡訓練。
• 最後銜接自己那項運動的專項動作。

回場的參考標準：

• 疼痛明顯下降。
• 沒有明顯彈響或不穩。
• 單腳踮腳尖接近另一側。
• 單腳跳與側向跳測試接近九成對稱。
• 不再反覆內翻扭傷。

要註明的是，「兩腳跳的距離差不到一成」這個門檻，其實是從膝蓋前十字韌帶的回場研究借過來的。用在腓骨肌腱算是合理的延伸，但目前沒有針對腓骨肌腱驗證過，只能當參考。

滑出溝外：固定還是手術

第一次急性滑脫、又沒有高強度運動需求的人，可以與醫師討論先保守治療。2018 年的國際共識建議的做法是用石膏固定在腳尖微微下壓的位置，或使用加了後跟墊的行走靴，共約六週。

但共識同時明確警告：選擇保守治療的病人要被告知，大約有一半的機會會再滑出來。更早的文獻方向一致，1980 年一組系列中，93% 的病人先接受保守治療，最終仍有 44% 走向手術。

因此對運動員、已經變成習慣性滑脫，或反覆彈響覺得不穩的人，多數會考慮手術把它固定住。

2016 年一篇納入 14 篇手術研究的回顧結論是：手術治療整體結果良好、病人滿意度高、多數可以回到運動，長期追蹤的再滑脫比例低於 1.5%。其中同時把骨溝加深、又修補束帶的病人，回到運動的比例明顯高於只修補束帶的人。

這是證據等級較低的整合，個別研究報告的回場比例與時間差異不小，數字僅供參考。

什麼時候該考慮手術

手術不是看到核磁共振寫撕裂就一定要做，要綜合症狀、撕裂比例、有沒有滑脫、踝關節的穩定度和保守治療的反應。

常見考慮手術的情境：

• 保守治療 3 到 6 個月仍然疼痛、卡住或回不去運動。
• 習慣性滑脫。
• 束帶撕裂造成明顯不穩。
• 大範圍的縱向裂開。
• 合併嚴重的慢性踝外側不穩。
• 合併需要矯正的高弓內翻足型。
• 運動員反覆復發，影響回場。

至於手術怎麼做，經典原則出自 1998 年那篇研究：

• 裂開的範圍不到肌腱寬度一半：把發炎壞掉的組織清掉再縫補起來（後續文獻多以「把肌腱捲成管狀縫合」描述這個做法）。
• 超過一半：把壞掉那一段切除，再把斷端接到旁邊那條健康的腓骨長肌上，讓它幫忙分擔工作。

其他依病理組合的處理還包括：修補或重建那條束帶、把骨溝加深、合併修補外側兩條韌帶的手術，以及必要時的足型矯正手術。

另外有一個比較少見但值得認識的診斷：有些人的腓骨長肌腱裡本來就長了一顆小骨頭（醫學上叫種子骨），它出問題時會造成腳底外側疼痛，1994 年被正式命名。如果腳外側痛一直找不到原因，可以請醫師評估是不是這個。

給病人的實務參考

1. 記住位置口訣。 外踝前下方痛多想韌帶，外踝後方痛要查腓骨肌腱。扭傷後復健好幾個月沒進展、外踝後方有彈響或滑動感，回診時主動跟醫師描述這些細節。
2. 影像陰性不等於沒事。 核磁共振對腓骨短肌縱裂的敏感度不高，症狀典型時可以跟醫師討論安排超音波的動態檢查。
3. 復健要練對方向。 腓骨肌腱的問題除了平衡訓練，還需要把腳掌往外翻的肌力、小腿與腳掌內部小肌肉的漸進負荷，還有足型評估。練了一段時間沒改善，回頭重新確認診斷，比繼續加量更重要。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。是否適合特定檢查或治療、如何安排復健與手術，請就醫由醫師依個別狀況評估後決定。

常見問答（FAQ）

踝扭傷好幾個月了，外踝後方還在痛，是怎麼回事？▾

很可能不是單純韌帶扭傷。腓骨肌腱的腱鞘發炎、縱向裂開、滑出溝外，還有慢性踝不穩，都要列入考慮。慢性踝外側不穩的人開刀時的研究顯示，合併腱鞘發炎、固定用的束帶鬆掉或肌腱撕裂的比例很高，部分手術系列超過九成。痛的位置在外踝後方而不是前下方、把腳掌往外翻抵抗時會痛、單腳踮腳尖會痛，或外踝後方有彈響，都是提示訊號，建議就醫安排超音波的動態檢查。

腓骨肌腱滑出來可以不開刀嗎？▾

第一次急性滑脫、又沒有高強度運動需求的人，可以和醫師討論先用石膏或行走靴固定大約六週。但國際共識指出，保守治療之後大約有一半的人會再滑出來。運動員、已經變成習慣性滑脫，或反覆彈響覺得不穩的人，多數會考慮手術把它固定住。回顧研究顯示多數病人術後可以回到運動，長期再滑脫的比例很低。要不要開刀，需要由醫師評估滑脫型態和你的活動需求後決定。

肌腱縱向裂開要開刀還是保守治療？▾

主要看症狀、功能和穩不穩，不是只看影像。症狀輕、沒有明顯不穩的人通常先保守治療，臨床上常以 3 到 6 個月為觀察參考。保守治療無效、反覆卡住疼痛，或合併踝關節不穩的人，可能需要手術。裂開的範圍有沒有超過肌腱的一半，是手術中選擇做法的經典分界：不到一半就清創縫合，超過一半就考慮把它接到旁邊那條肌腱上。實際做法由醫師依開刀當下所見決定。

只做一般踝扭傷復健，腓骨肌腱的問題會好嗎？▾

不一定。如果真正的問題是肌腱撕裂、滑出溝外或固定的束帶受損，只練平衡和韌帶穩定可能不夠，結構的問題還留在原地。特別是外踝後方有彈響、走久就痠、把腳掌往外翻抵抗會痛的人，復健一段時間沒進展時，應該回頭確認腓骨肌腱有沒有被漏掉。

想預防腓骨肌腱出問題，平常可以做什麼？▾

重點是四件事：用彈力帶練把腳掌往外翻的力量、單腳平衡訓練、小腿和腳掌內部小肌肉的訓練，還有處理慢性踝不穩與足型的問題。賽季中反覆翻船的人可以用護踝或貼紮輔助，但護具不能取代肌力與動作控制的訓練。腳掌屬於高弓內翻型的人，建議由醫師評估鞋子和鞋墊。

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