[運醫] 五十肩治不好？可能是肩盂肱骨關節退化

門診裡常遇到幾種病人。有人五十肩治了快一年，角度還是抬不上去，開始懷疑自己是不是被誤診；有人舉手的時候，痛的位置在肩膀深處，跟一般說的肩峰下那種表面痛不太一樣；也有人年輕時肩膀脫臼過，現在覺得肩膀越來越卡，想知道這兩件事有沒有關係。

這三個問題背後，常常指向同一件事：肩關節本身開始退化，不只是軟組織黏住而已。

先講結論：治不好的五十肩，不一定是冰凍肩

肩盂肱骨關節退化，正式名稱是肩盂肱骨關節炎，講的是肩關節本身的軟骨磨損。跟膝關節、髖關節的退化性關節炎相比，它相對少見，但會隨年齡增加而變多，也可能出現在年輕時肩膀脫臼、骨折或長期不穩定的人身上。

肩關節是全身活動角度最大的關節，靠著肩盂、肱骨頭和周圍的肌肉韌帶一起維持穩定與活動。當覆蓋在骨頭表面的軟骨慢慢磨薄、關節囊跟著變厚變緊，骨頭邊緣開始長出骨刺，活動的時候就會出現深部疼痛、角度變小這些典型變化。

典型症狀是肩膀深處鈍痛、活動角度越來越小、被動外旋受限，加上夜間痛。問題是，這些表現早期常常跟冰凍肩、旋轉肌相關的疾病重疊，單靠症狀很難分辨，通常需要一張X光才能確認。

治療的順序跟其他關節退化差不多：

• 先從活動調整、運動與物理治療、止痛藥物開始。
• 關節內類固醇注射可以當短期止痛的工具。
• 保守治療效果不佳、症狀持續影響生活，才會評估人工肩關節置換。

GHOA跟冰凍肩，兩者很容易搞混

冰凍肩和肩盂肱骨關節退化早期的表現確實很像，難分的原因不是醫師不用心，是兩種病本來就會重疊。

• 冰凍肩：常見於四十到六十歲，主動和被動活動都會受限，外旋受限特別明顯。傳統上常認為忍一忍自己會好，但長期追蹤並不支持所有人最後都能完全恢復。一項追蹤四十位病人、平均將近四年的前瞻研究裡，大約四成的人後來仍有客觀可測到的活動限制，只是大多數屬於輕微，真正明顯影響生活的比例不高。
• 肩盂肱骨關節退化：比較常見於年紀更大的族群，痛感通常更深，活動的時候可能感覺到磨擦感，被動活動度也會慢慢往下掉。拍X光可以看到關節間隙變窄、長出骨刺，肱骨頭和肩盂的形狀也會跟著改變。

這兩種病的分野，早期常常沒有那麼清楚。如果一個五十肩治療了很久還是沒有明顯進步，重新評估診斷、拍張影像，通常比繼續拉筋更值得先做。

跟肩峰下疼痛的差異：不能只靠一個測試

另一個常被搞混的是肩峰下疼痛，也就是跟旋轉肌相關的肩痛。

• 肩峰下疼痛：常在舉手到某一段角度特別痛，門診習慣稱為painful arc，也就是抬手中間那一段最痛、再抬高反而沒那麼痛。
• 肩盂肱骨關節退化：痛感比較常描述成肩膀深處的痛，往不同方向活動都可能誘發，而且活動角度會持續往下掉。單純的肩峰下疼痛，被動活動度通常還能維持，但如果合併撕裂或僵硬，一樣可能受限，不能只靠這一點分辨。

要提醒的是，光靠抬手某個角度會不會痛，並不是一個很準確的判斷方式。整理過往肩關節理學檢查準確度的研究發現，這類測試常常有相當高的機會判斷錯誤，不管是說有問題或說沒問題，都不能就此百分之百確定。

門診常用的另外兩個測試，也就是Neer和Hawkins測試，同樣有類似的限制，單獨用其中一個都無法可靠地區分肩膀的各種疾病。真正可靠的做法，是把病史、活動角度變化和影像檢查放在一起看，而不是靠單一個動作測試下結論。

哪些人風險比較高

風險因子可以分成兩類，一類證據比較明確，一類目前還不能算是已確立的危險因子。

比較明確的風險因子包括：

• 年齡增加，這是目前最一致也最明確的風險因子。
• 體重過重。
• 反覆的肩關節不穩定或脫臼。
• 部分肩關節結構性異常。

至於一般說的曾經受過傷，證據要分成兩種情況看。長期追蹤脫臼病人的研究，確實看到後來出現退化的比例偏高；但在一般門診族群的病例對照研究裡，只問過去肩膀有沒有受過傷，並沒有看到跟退化有正向關聯。差別可能來自兩種研究的族群與問法不同，所以重點不是有沒有受過傷，而是受的是哪一種傷。

年輕時曾經前肩脫臼，特別值得注意。一項追蹤兩百多個肩關節、長達二十五年的研究發現，第一次前肩脫臼之後，追蹤到二十五年時，超過一半的肩關節可以看到不同程度的退化。如果只算中度到嚴重的，大約佔全部追蹤肩關節的四分之一，換句話說，有退化的人裡面約有一半屬於比較嚴重的那一類。

同一項研究也發現，反覆脫臼又沒有接受手術穩定的人，中重度退化的比例又比只脫臼過一次的人高出一倍以上。這也是為什麼年輕時的脫臼病史，即使當下處理得很好，多年後回診仍值得主動告訴醫師。

至於重量訓練、投擲類運動或糖尿病，目前直接支持的證據仍然有限，還不能列為已經確立的危險因子。這點跟冰凍肩不太一樣，糖尿病和冰凍肩的關聯已經有比較一致的證據支持。

一項納入約三千四百人（約一千八百位病人對一千五百多位對照）的病例對照研究，並沒有找到糖尿病與肩盂肱骨關節退化之間有顯著關聯，反而是年齡和體重過重比較明確相關。

典型的臨床表現

這些表現都不是肩盂肱骨關節退化獨有的，只是臨床上常一起出現：

• 肩膀深處或後側的鈍痛。
• 活動角度逐漸下降，晾衣服、舉手越來越吃力。
• 夜間痛，部分人側躺時會更不舒服。
• 被動外旋常常明顯受限。
• 活動時可能出現磨擦感或喀喀聲。

因為這些表現沒有一項是這個病專屬的，所以最後還是要靠影像來確認。

原發性與次發性：不是每個人的原因都一樣

肩盂肱骨關節退化不是只有一種樣子，臨床上習慣分成原發性和次發性兩大類。

• 原發性：找不到明確的單一誘因，通常跟年齡增加、長期使用累積的負荷與軟骨本身老化有關。要注意肩膀並不是像膝蓋、髖關節那樣支撐體重的關節，所以不能直接把承重磨損的說法套過來。
• 次發性：有明確的誘因，最常見的是前面提到的肩關節脫臼或不穩定病史，也可能是骨折癒合後關節面不平整。另外一種是長期旋轉肌撕裂，讓肱骨頭在關節腔裡的位置跑掉而磨損軟骨，這種情況有自己的名稱，叫做旋轉肌撕裂關節病變，跟單純的退化性關節炎不完全是同一個診斷，手術方向也不一樣。
• 這幾種次發性的原因，處理策略常常不一樣，合併嚴重旋轉肌撕裂的患者，人工肩關節的選擇方向就會跟單純退化的病人不同，詳見後面手術選擇的段落。

問診時如果能主動提供年輕時的外傷史、脫臼史或肩部手術史，對醫師判斷是原發性還是次發性會有很大幫助，也會直接影響後續治療與手術方式的選擇。

影像檢查怎麼選

• X光是第一線檢查，常用真正的前後位攝影方式，可以看到關節間隙變窄、骨刺、肩盂磨損和肱骨頭的位置變化。
• 電腦斷層主要用在需要更精確評估骨頭缺損、肩盂角度，以及規劃手術的時候。
• 磁振造影不是每個病人都需要，但如果懷疑合併旋轉肌撕裂或其他軟組織問題，會很有幫助。

單靠症狀無法確診，影像檢查是確認診斷不可省略的一步。

運動處方：不是要把軟骨練回來

運動處方的目標要先講清楚：不是要把已經退化的軟骨練回來，那做不到，而是盡量維持還能用的活動角度、肌力和日常功能。

• 在可以忍受的範圍內做溫和的活動度訓練，例如鐘擺運動、手杖輔助外旋或抬舉。
• 搭配肩胛和旋轉肌的肌力訓練。
• 負荷判斷的原則比較實際的做法是，做完當下沒有明顯惡化，隔天能恢復到原本的程度就可以繼續。不需要每個人都硬性規定一個固定的疼痛分數上限。
• 如果某些過頭推舉、大重量臥推、飛鳥、瑜伽姿勢或投擲動作會明顯誘發深部關節痛，就先降低重量、角度或頻率，不必所有病人都一律永久禁止。

目前肩盂肱骨關節退化的非手術物理治療，高品質的臨床試驗數量還不多，所以實際處方應該依每個人的活動度、肌力和疼痛反應調整，不是套一套固定的公式。

實務上比較常見的做法，是先讓治療師或醫師評估目前角度受限的方向與程度，再從最受限的方向開始，用比較低的強度慢慢加回去，而不是一開始就衝到疼痛的邊界。訓練效果通常需要幾週到幾個月才會慢慢感覺出來，不會像打完針那樣立刻有感覺。

藥物、注射與手術的選擇

第一階段通常採非手術治療，包括活動調整、運動或物理治療，以及止痛藥物。

• 非類固醇消炎止痛藥可以短期止痛，但要考慮胃潰瘍、腎功能、心血管疾病，以及是否正在使用抗凝血藥物等風險。
• 乙醯胺酚可以作為部分病人的替代或輔助用藥，但止痛效果通常比較有限。
• 關節內類固醇注射可以考慮作為短期緩解疼痛的方法，但直接針對肩盂肱骨關節退化的研究仍然有限，不應該當成長期治療手段。
• 玻尿酸注射目前不建議常規使用。美國骨科醫學會二零二零年的指引，針對原發性肩盂肱骨關節退化，給出很強的證據，認為玻尿酸沒有幫助；後續也有整理多篇研究的回顧認為可能有輕微、約數個月的止痛效果，但幅度有限，整體來看仍不足以把它當成標準治療。不同關節、不同指引的結論本來就未必一致，不能因為膝關節退化有人會打玻尿酸，就直接推論肩關節應該也能個別嘗試。
• 高濃度血小板血漿目前證據不足，還不能常規推薦。整理過往研究的回顧甚至找不到一篇針對這個疾病、符合納入條件的高濃度血小板血漿研究。

手術的決定，不是單看已經治療滿六個月，或X光上關節間隙完全消失就自動安排，而是要綜合疼痛程度、功能受影響的程度、影像變化、年齡與活動需求，以及非手術治療的效果一起判斷。

如果旋轉肌功能還算完整，解剖式全肩關節置換是常見的選項；如果旋轉肌有無法修復的嚴重問題、肩盂骨頭缺損複雜，或其他特殊情況，可能會改用反式全肩關節置換。

這也是為什麼前面提到的次發性原因，尤其是長期旋轉肌撕裂造成的關節磨損，會直接影響手術方式的選擇，不是每個人都套用同一種術式。

長期來看，人工肩關節的結果普遍不錯，但會因手術方式、年齡、診斷和植入物不同而有差異。整理過往研究、追蹤滿十年的系統性回顧發現，反式全肩關節置換大約十年時的免翻修存活率在八成八左右，不過同一份回顧也記錄了併發症約三成六、需要再次手術約兩成三，加上納入的是各種適應症、追蹤期間失聯的比例也不低，這個數字只能當參考。

另一份規模更大的挪威全國關節置換登錄資料，收了五千多例初次反式全肩關節置換，十年存活率接近九成四。兩組數字的差異，主要來自研究規模、收案條件、植入物設計與追蹤完整度不同，不是哪一組才對。同一種手術在不同研究之間本來就會有落差，不宜用單一個數字套用到所有病人身上。

換完之後還能不能運動，是門診很常被追問的一題。整理二十三篇研究、將近兩千兩百位病人的系統性回顧發現，本來就有運動習慣的人，大約四分之三在術後回到運動，平均是手術後半年到七個月左右；如果把所有病人一起算，比例大約是六成五。

回歸比例也跟運動種類有關。健行約八成九、騎車約八成、游泳約七成八、健身約八成三都算高；相對的，網球約六成五、單打網球只有五成三、下坡滑雪約六成二。解剖式、反式與半肩置換三種術式之間，整體回歸率沒有顯著差異。能不能回去、什麼時候回去，跟手術前還有沒有在運動、原本失能多久都有關係，仍然要由手術醫師與復健團隊依個別狀況決定。

給病人的實務參考

1. 五十肩治療超過半年沒有明顯進步，就該回頭檢查診斷。如果完全看不到任何改善趨勢，不必等滿半年。年紀較大、痛感偏深、活動時有磨擦感的人，更要主動跟醫師討論是否拍X光重新確認。
2. 年輕時有肩關節脫臼病史的人，現在開始出現深部疼痛或活動角度下降，可以提早提出這段病史，幫助醫師判斷方向。
3. 保守治療已經做了一段時間、生活品質仍明顯受影響，再跟醫師討論人工肩關節置換等進階選項，不需要在早期就急著跳過保守治療。

本文為一般醫學衛教資訊整理，並非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。實際診斷與治療方式是否適合，仍需由醫師依個別病史、病程與檢查結果評估後決定。

常見問答（FAQ）

冰凍肩治了六個月沒好，是不是被誤診？▾

不一定。冰凍肩本來就可能持續一年以上，也不是每個人最後都完全沒有症狀。不過，如果幾個月下來完全沒有改善，或年紀較大、肩膀深處痛明顯、活動時有磨擦感，就值得重新檢查，確認是不是肩盂肱骨關節退化、旋轉肌撕裂或其他問題，而不是一直當成單純的五十肩處理。

年輕時肩膀脫臼過，現在越來越卡，有關係嗎？▾

有可能，而且是重要的病史。長期追蹤研究顯示，第一次前肩脫臼之後追蹤二十五年，超過一半的肩關節可以看到不同程度的退化，反覆脫臼又沒有接受手術穩定的人，中重度退化的比例又更高。如果現在開始出現肩膀深處疼痛、活動角度下降或磨擦聲，建議拍張X光評估。

打玻尿酸對肩關節退化有用嗎？▾

目前不建議把它當成標準治療。美國骨科醫學會近年的指引明確指出，有很強的證據顯示玻尿酸注射對原發性肩盂肱骨關節退化沒有明確幫助。不能因為膝關節退化有人會打玻尿酸，就直接推論肩關節也該打。高濃度血小板血漿（PRP）目前也是證據不足，還不能常規推薦。

換人工肩關節之後還可以運動嗎？▾

多數人可以。整理二十三篇研究、將近兩千兩百位病人的回顧顯示，本來就有運動習慣的人，大約四分之三在術後回到運動，平均是手術後半年到七個月左右。游泳、騎車、健行、高爾夫這類低衝擊、不會碰撞的活動，回歸比例通常比網球、滑雪這類需要急停或對抗的運動高。實際能不能做、什麼時候開始，還是要看手術方式和恢復進度，由醫師與復健團隊評估決定。

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