[復健] 退化性旋轉肌撕裂：影像分期怎麼看、什麼時候該考慮手術

門診常遇到這樣的場景：一位六十歲左右的病人拿著 MRI 報告坐下來，第一句話就是，報告寫旋轉肌撕裂，是不是一定要手術？追問下去，常會再多兩個疑惑：我沒有跌倒也沒有受傷，怎麼會撕裂？如果先復健不開刀，會不會錯過時機？

這三個問題，其實都指向同一件事：影像上的撕裂，和你的肩膀能不能用，是兩回事。這篇文章把退化性旋轉肌撕裂（degenerative rotator cuff tear, DRCT）的影像判讀和手術時機講清楚，讓你拿到報告時，知道該看哪裡、該問什麼。

站上另一篇退化性旋轉肌撕裂的保守治療已經詳細談過運動治療與注射的角色，這篇的重點放在影像分期與手術決策，兩篇可以搭配著讀。

退化性撕裂和外傷性撕裂是兩回事

旋轉肌是包覆肩關節的一組肌腱，負責穩定肩膀、完成抬手和旋轉。撕裂怎麼來的，決定了後面的處置邏輯。

外傷性撕裂常有明確事件：跌倒、手被往下拉扯、搬重物之後突然痛起來，可能伴隨明顯無力。這類撕裂，特別是急性全層撕裂合併肌力喪失的情況，通常會較早討論手術。

退化性撕裂則常常沒有明確受傷。肌腱隨著年齡、使用量、血流變差與組織品質下降，慢慢磨損出部分或全層的撕裂。症狀多半是反覆肩痛、夜間痛、慢慢舉不起來，而不是某一天突然斷掉。

兩者都可能夜間痛，光看症狀不一定分得開，需要病史、理學檢查和影像一起判斷。這篇談的是退化性這一類。

影像看到撕裂，比你想的常見

決策的第一步，是知道一個基本事實：中高齡族群影像上看到旋轉肌撕裂，非常普遍，而且很多人完全沒有症狀。

這不是新發現。1995 年《Journal of Bone and Joint Surgery》的經典研究就對 96 位完全無症狀的人做肩部 MRI，發現 60 歲以上的無症狀受試者中，54% 有旋轉肌撕裂，其中全層撕裂佔 28%[1]。2010 年日本的社區流行病學研究檢查了 683 位村落居民的雙肩，全層撕裂盛行率 20.7%；有症狀的肩膀 36% 有撕裂，但無症狀的肩膀也有 16.9% 查得到撕裂[2]。2014 年一篇整合 30 篇研究、共 6,112 個肩膀的系統性回顧則顯示，旋轉肌病變的盛行率從 20 歲以下的約 10%，一路升到 80 歲以上的 62%[3]。

這些數字說明兩件事。第一，沒有受傷不代表不會撕裂，退化性撕裂本身就是肌腱老化的一種表現。第二，影像有撕裂，不代表撕裂就是你疼痛的來源。同一個年紀的人，有撕裂不痛的大有人在；反過來，痛的原因也可能同時混合了滑囊發炎、肩峰下夾擠或肌腱病變，不完全是那道裂縫造成。

所以 MRI 是拼圖的一塊，不是全部答案。治療決策不能單看影像。

檢查怎麼安排：理學檢查、超音波、MRI 各有角色

診斷不是直接跳到 MRI。門診的順序通常是先問病史：痛多久了、有沒有受傷事件、夜間會不會痛醒、哪些動作做不到。接著做理學檢查，看主動與被動活動度的落差、各方向的肌力、以及誘發疼痛的特定測試。這一步常常已經能大致區分退化性撕裂、肩峰下夾擠、五十肩或頸椎來源的轉移痛。

影像的部分，超音波和 MRI 是互補的工具。超音波的優點是可以動態檢查，讓病人邊動邊看，對全層撕裂的偵測準確度不錯，也方便同時評估滑囊與二頭肌長頭肌腱，檢查的可近性高。MRI 則對撕裂的全貌評估更完整，特別是肌腱回縮的距離、肌肉萎縮與脂肪浸潤的程度，這些正是決定要不要手術時最需要的資訊，所以考慮手術前通常會安排 MRI。

換句話說，不是每個肩痛都需要馬上做 MRI；但當保守治療效果不佳、懷疑大型撕裂、或已經在討論手術選項時，MRI 提供的分期資訊就變得關鍵。

MRI 報告的五個關鍵，不能只看有沒有破

拿到報告，多數人只注意有沒有寫 full-thickness tear（全層撕裂）。但對決策真正重要的，是下面五件事。

• 撕裂大小：報告常用 small、medium、large、massive 描述。小到中型撕裂和大型、巨大型撕裂，處置選項差很多。
• 肌腱回縮（retraction）：肌腱斷端有沒有往內縮、縮多遠。回縮越多，修補的技術難度越高。
• 肌肉萎縮（muscle atrophy）：撕裂久了，連不上骨頭的肌肉會萎縮。
• 脂肪浸潤（fatty infiltration）：萎縮的肌肉逐漸被脂肪組織取代。
• 旋轉肌撕裂關節病變（cuff tear arthropathy）：長期大型撕裂讓肱骨頭上移、關節軟骨磨損，進入晚期變化，治療選項會完全不同。

其中脂肪浸潤的評估，臨床上用 Goutallier 分級。這套分級 1994 年由法國醫師 Goutallier 提出，把肌肉被脂肪取代的程度分為 0 到 4 級[4]。它看的不是肌腱破多大，而是肌肉還剩多少本錢。

為什麼這比撕裂大小還重要？2007 年《American Journal of Sports Medicine》的前瞻研究給了很直接的答案：在接受修補的病人中，棘下肌的萎縮與脂肪浸潤程度，是術後一年功能分數的獨立預測因子；而且即使修補成功、肌腱癒合，已經發生的肌肉退化也不會逆轉[5]。

簡單說：肌腱可以縫，但肌肉品質太差時，縫起來也不一定拉得動。這就是為什麼年齡本身不是手術禁忌，肌肉品質才是關鍵。

選擇不開刀，撕裂會不會變大

這是保守治療最常被挑戰的一點，也確實需要誠實面對。

2015 年一篇追蹤 224 個無症狀退化性撕裂肩膀的前瞻研究發現，中位追蹤 5.1 年期間，49% 的撕裂變大了，中位變大時間約 2.8 年；全層撕裂變大的比例（61%）高於部分撕裂（44%）。追蹤期間 46% 的人出現新的疼痛，而且撕裂變大和新疼痛、肌肉退化的進展都有關聯[6]。

這個數字不是要嚇人，而是要說明保守治療的正確姿勢：先復健不等於放著不管。選擇不開刀的人，仍然需要定期回診，追蹤症狀、力量和影像變化。如果撕裂快速變大、肌腱明顯回縮，或疼痛與無力惡化，策略就要重新討論。

復健和手術，長期結果差多少

這題的研究不少，結果也不完全一致，值得把兩面都攤開來看。

支持先復健的證據，最常被引用的是 MOON Shoulder Group 的多中心世代研究。452 位非外傷性全層撕裂的病人接受結構化物理治療，約 75% 在兩年內不需要手術[7]；2024 年發表的十年追蹤顯示，物理治療對超過七成的病人有效，功能分數十年不衰退，整個世代只有一人最後做了反式人工關節[8]。芬蘭的三臂隨機試驗把非外傷性撕裂的病人分成單純物理治療、肩峰成形加物理治療、修補加物理治療三組，兩年時三組 Constant 功能分數的改善沒有顯著差異[9]，平均 6.2 年的延長追蹤仍然沒有差異[10]。2019 年 Cochrane 系統性回顧的結論也類似：修補手術相比保守治療，一年時疼痛與功能的差異都未達到臨床上有意義的幅度[11]。

但手術優勢的證據也存在。挪威的隨機試驗針對 3 公分以下的小到中型撕裂，比較一期修補和物理治療，十年追蹤顯示修補組的 Constant 分數平均高 9.6 分、疼痛分數低 1.8 公分，統計上顯著優於復健組；先復健後來才跨組手術的病人，結果也比一開始就修補的差[12]。2021 年一篇統合分析則發現，手術在一年時的疼痛與功能統計上優於保守，只是差距未達最小臨床重要差異[13]。

怎麼解讀這些互相拉扯的結果？有幾個方法學上的限制要放在心上。這些試驗納入的多半是小到中型、非外傷性撕裂，結果不能外推到大型或急性撕裂；MOON 是世代研究而非隨機分派，選擇復健或手術受病人偏好影響；隨機試驗則普遍有跨組治療和追蹤流失的問題，長期差異可能被低估或高估。

比較務實的整理是：對於有症狀、非外傷性、小到中型、沒有假性癱瘓、肌肉品質尚可的退化性撕裂，先做結構化復健是有充分證據支持的第一步，短中期結果和手術相當；但長期結果可能因撕裂大小、肌肉品質、活動需求與撕裂是否進展而不同，年輕、需求高、撕裂條件適合修補的人，提早手術的長期優勢在部分研究中確實存在。這正是需要和醫師個別討論的地方。

16 週結構化復健長什麼樣子

復健不是只做電療、熱敷、拉一拉。有效的復健是循序漸進的訓練計畫，常見的架構大致分四個階段。

• 0 到 4 週：止痛、維持關節活動度。目標是讓肩膀不要越來越僵，減少夜間痛與保護性緊繃。
• 4 到 8 週：肩胛穩定。例如肩胛定位（scapular setting）、划船動作、Y-T-W、低負荷控制訓練。肩胛骨是手臂的基座，基座不穩，旋轉肌會更吃力。
• 8 到 12 週：旋轉肌肌力。例如彈力帶外旋、內旋、側躺外旋、低角度抗阻訓練。
• 12 到 16 週：全身功能整合。把肩膀訓練放回日常動作，拿東西、推拉、抬手，銜接工作與運動需求。

進度的判斷標準不是越痛越有效，而是疼痛可控、動作品質好、隔天不明顯惡化。疼痛通常在 4 到 8 週開始改善，肌力需要 8 到 12 週以上，真正回到高功能動作常需要 3 到 6 個月。MOON 研究中，決定轉手術的病人多半在開始復健後 6 到 12 週之間做出決定[7]，這也呼應了臨床上常用 3 個月左右當作重要的決策點。

什麼時候該提早考慮手術

手術不是看年齡決定，而是看撕裂型態、功能需求與肌肉品質。以下情況需要提早評估，不適合悶著頭復健：

• 急性外傷後的全層撕裂，特別是突然明顯無力或舉不起手
• 主動舉手困難，懷疑假性癱瘓（pseudoparalysis）
• 追蹤中撕裂快速變大，或肌腱明顯回縮
• 完整復健 3 到 6 個月後，疼痛與功能仍明顯受限
• 工作或運動需求高，功能受影響很大，且肌肉品質還可以，修補有機會癒合

反過來，如果已經是嚴重脂肪浸潤（Goutallier 3 到 4 級），或已出現旋轉肌撕裂關節病變，單純修補的意義就會下降，因為癒合率低、再撕裂風險高，而且肌肉退化不會因為縫合而逆轉[5]。功能很差、關節也退化嚴重的人，才會進入反式全肩人工關節置換（reverse total shoulder arthroplasty）的討論。

至於修補手術中輔助 PRP，2019 年一篇納入 18 個隨機試驗的統合分析顯示，PRP 可以把癒合不全的比例從 30.5% 降到 17.2%，但疼痛與功能分數的差異幅度小，臨床上不一定感受得到[14]。PRP 在部分厚度撕裂與肌腱病變的角色，站上另一篇文章有更完整的討論。

給病人的實務參考

1. 拿到報告先看五件事：撕裂大小、有沒有回縮、肌肉有沒有萎縮、Goutallier 脂肪浸潤幾級、有沒有關節病變。看不懂就直接拿這五個問題問醫師，比問要不要開刀更有效率。
2. 沒有外傷、還能舉手、肌肉品質尚可的退化性撕裂，通常可以先做 3 到 4 個月結構化復健再評估；但急性受傷後突然舉不起來或明顯無力，要儘早就醫，不能用退化兩個字解釋過去。
3. 選擇保守治療的人要定期追蹤。約半數撕裂會隨時間變大，惡化的訊號（更痛、更沒力、舉不起來）出現時，回診重新討論，不要等。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。旋轉肌撕裂的分型、影像判讀與治療選擇，請就醫由醫師依個別狀況評估後決定。

參考文獻

1. Sher JS, et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(1):10-15. PMID: 7822341
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3. Teunis T, et al. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):1913-1921. PMID: 25441568
4. Goutallier D, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994;(304):78-83. PMID: 8020238
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8. Kuhn JE, et al. 2024 Kappa Delta Ann Doner Vaughan Award: Nonsurgical treatment of symptomatic, atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a prospective multicenter cohort study with 10-year follow-up. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(23):1061-1073. PMID: 39325825
9. Kukkonen J, et al. Treatment of nontraumatic rotator cuff tears: a randomized controlled trial with two years of clinical and imaging follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(21):1729-1737. PMID: 26537160
10. Kukkonen J, et al. Treatment of nontraumatic rotator cuff tears: minimum five-year follow-up of a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(11):2455-2464. PMID: 33774172
11. Karjalainen TV, et al. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12(12):CD013502. PMID: 31813166
12. Moosmayer S, et al. At a 10-year follow-up, tendon repair is superior to physiotherapy in the treatment of small and medium-sized rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(12):1050-1060. PMID: 31220021
13. Garibaldi R, et al. Conservative management vs. surgical repair in degenerative rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021;25(2):609-619. PMID: 33577014
14. Hurley ET, et al. The efficacy of platelet-rich plasma and platelet-rich fibrin in arthroscopic rotator cuff repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2019;47(3):753-761. PMID: 29466688