[復健] 脊椎手術後還在痛：PSPS-T2 的重新評估、脊髓電刺激與再手術時機

門診裡常聽到三種問題。腰椎開過刀，半年了還在痛，是不是要再開一次。已經開過第二次、第三次，怎麼反而越來越痛。醫師說不要再開了，是不是代表沒有辦法了。

這三個問題背後是同一件事：脊椎手術後持續疼痛。它現在較常稱為持續性脊椎疼痛症候群第二型（Persistent Spinal Pain Syndrome type 2，PSPS-T2），過去叫背部手術失敗症候群（Failed Back Surgery Syndrome，FBSS）。這篇把它為什麼發生、怎麼重新評估、什麼時候考慮脊髓電刺激、什麼時候真的需要再手術，依目前的證據整理清楚。

先講結論：開刀後還痛，不等於手術失敗

新名稱比較中性，因為開刀後仍然疼痛，不一定代表手術本身失敗。2021 年一群國際疼痛專家在《Pain Medicine》發表提案，從 14 個候選名稱中選出 PSPS，其中第二型指脊椎手術後持續或新出現的慢性疼痛。

後續的文獻沿用了這個名稱。2026 年另一份國際建議進一步說明，PSPS-T2 取代 FBSS，適用於任何脊椎節段。2024 年的一篇實證回顧也把 PSPS-T2 定義為脊椎手術後持續的慢性疼痛，也就是過去的 FBSS 或椎板切除後症候群。

這個更名的意義在於，它把焦點從「手術失敗」移到「疼痛持續」。有些人是原本神經已經受損，有些人後來出現新的結構問題，也有人真正的痛源根本不只一個。

所以術後持續疼痛的第一步，通常不是直接決定要不要再開，而是重新確認現在到底是哪個結構、哪一種疼痛機制造成症狀。如果沒有明確可修正的結構問題，完整重新評估與多專業疼痛治療，通常比反覆手術更重要。

這一段的重點：

• PSPS-T2 指脊椎手術後持續或新出現的慢性下背痛、頸背痛、臀腿痛或神經痛。
• 它不是單一疾病，也不限定術後滿 6 個月才能診斷，各研究定義不同。
• 開刀後仍痛的原因可能完全不同，處理方式也不同。
• 第一步是重新找痛源與機制，不是先決定開不開。

有多常見：約一到兩成，依定義可到四成

會來問這個問題的人，多半是開完刀半年還痛，想知道自己是不是特例。答案是並不少見。2017 年日本一項全國網路調查，1,842 位接受過腰椎手術的人，符合術後持續疼痛定義的約兩成。2018 年一篇回顧整理，腰椎椎板切除術後不論有無融合，比例約在一成到四成之間。

不同手術、病人族群與研究定義下，比例差距很大。2016 年另一篇回顧引述，椎間盤切除術後兩年背痛或腿痛復發的比例約 5% 到 36%。所以開完刀還有痛並不少見，但背後的原因可能完全不同。

這些數字對讀者的意思：

• 大約每五到十位腰椎手術病人，就有一位在半年後仍有明顯疼痛。
• 數字高低取決於手術種類、族群與怎麼定義「還在痛」。
• 常見並不代表正常，每一位都值得重新評估。

為什麼開了刀還在痛：五大類原因

很多人以為開完刀還痛，就是「開壞了」。其實原因多半找得到，而且常不只一個。2002 年一項回溯 197 位術後持續疼痛病人的研究，95% 可以找到具體診斷，其中約四成四屬於非手術性病因、五成六屬於手術性病因，最常見的是椎管狹窄、椎間盤內部破裂、復發或殘留的椎間盤突出，以及神經纖維化。

同年另一項分析 181 位病人的研究，椎間孔狹窄占 29%、疼痛性椎間盤 17%、假關節 14%、神經病理性疼痛 9%、不穩定 5%，94% 可確立主要診斷。1981 年的跨機構研究則發現，側方狹窄占失敗原因近六成，其他常見的是復發或持續的椎間盤突出與蛛網膜炎。

這些研究共同指出，至少在轉介到專門門診的病例系列中，多數術後持續疼痛可以建立主要診斷。

原因可以分成五大類：

• 原本的痛源沒有完全處理：主要痛源不是那一節椎間盤、薦髂關節或髖關節才是來源、神經本身已有長期損傷。
• 結構問題仍存在或重新出現：復發性椎間盤突出、殘留的椎管或神經孔狹窄、假關節（融合不癒合）、脊椎不穩定、螺釘或椎間融合器等植入物問題。
• 手術後新的生物力學問題：相鄰節段疾病、融合後薦髂關節負荷改變、背部肌肉萎縮與控制能力下降。
• 神經與組織本身的變化：神經根長期受損、硬膜外纖維化、蛛網膜炎、神經病理性疼痛。
• 疼痛系統本身變得過度敏感：中樞敏感化，睡眠、情緒壓力、活動恐懼與長期失能會一起影響疼痛強度。

關於第五類要多說一句。可以把疼痛系統想成家裡的警報器，原本是有人闖入才響，但響久了之後，風吹門動也會響。2021 年《Lancet》的一篇回顧說明，國際疼痛研究學會把這種疼痛系統本身訊號處理改變的狀態列為第三類疼痛機制，這類疼痛對消炎藥、類鴉片、手術與注射這些針對周邊的治療反應較差。

這不是說疼痛只是心理作用，而是慢性疼痛本來就可能同時受到神經系統、身體結構與心理社會因素影響。

再開第二次、第三次，真的越來越沒效嗎

「第二次只有三成」這句話很多病人聽過。大方向是，如果一直找不到明確、可以修正的結構問題，反覆手術的效果通常會越來越不確定。1979 年一項回顧 103 位職災病人再手術的研究，第二次手術成功率四成，作者寫道，後續的手術結果逐次變差，讓病人變糟的比變好的多。

1991 年另一項追蹤 102 位再手術病人平均 5 年的研究，達到疼痛持續減半且病人滿意的比例約三成四，神經功能惡化的人多於改善的人。2012 年一項回顧 100 位接受器械融合的術後持續疼痛病人，平均追蹤 15 個月，結果好的只有三成五。

常被引用的「第二次只有 30%」大約對應這些較舊的研究。但不能簡化成第二次一定只有三成、第三次一定更低，因為不同病因的結果差很多。

哪些人再手術結果較好，舊研究其實講得很清楚。1979 年那項研究指出，找到明確復發性椎間盤突出、前次手術曾緩解超過 6 個月、坐骨神經痛重於背痛的人結果較好；疤痕鬆解、感染、假關節修補與心理因素明顯者預後較差。1991 年的研究同樣發現，以神經根痛為主、不需要鬆解硬膜外疤痕的人成功率較高。

這一段可以這樣看：

• 舊研究報告的再手術成功率約三到四成，且逐次遞減；但這些研究的族群、設計與成功定義都不同，只能當描述性結論。
• 明確復發性椎間盤突出、嚴重再狹窄、假關節、植入物失敗、明確不穩定，且影像、症狀與神經學檢查高度吻合時，再手術仍可能有合理效益。
• 真正重要的不是第幾次手術，而是這一次有沒有明確、可以被手術修正的病灶。

最容易被忽略的痛源：薦髂關節與髖關節

開過腰椎之後出現腰臀痛，不一定全部來自開刀那一節。這是門診最常被漏掉的一塊。2011 年一項前瞻追蹤 130 位腰椎或腰薦融合病人的研究，用兩次診斷阻斷確認有 21 位是薦髂關節痛，約占 16%；預測因子是單側痛、多項激發試驗陽性、術後疼痛性質與術前不同。

同年另一項回溯 28 位融合後下背痛病人的研究，薦髂關節痛 12 位、椎間盤內部破裂 7 位、小面關節 5 位、植入物刺激軟組織 4 位，作者認為薦髂關節是腰椎融合後下背痛最可能的來源。

影像研究也看到同樣的趨勢。2008 年一項追蹤 5 年的電腦斷層研究，融合組薦髂關節退化四分之三，對照組不到四成，融合到第一薦椎的人比只融合到第五腰椎的人更高。

髖關節也常被當成腰痛。1983 年就有研究提出 hip-spine syndrome 的分類，並提醒沒認出並存的髖關節疾病會導致誤診與錯誤治療。

重新評估時常需要一起檢查：

• 薦髂關節，特別是脊椎融合到薦骨之後。
• 髖關節疾病。
• 大轉子周邊疼痛。
• 肌筋膜疼痛。
• 周邊神經壓迫。
• 疼痛機制本身：神經病理性疼痛、nociplastic pain、中樞敏感化。

所以 MRI 又看到一些退化，不代表答案一定是再開腰椎。

相鄰節段：影像退化不等於有症狀

融合手術後，病人常問「上下那節會不會壞掉」。2013 年一篇合併 94 篇研究、三萬四千多人的統合分析，脊椎手術後（以融合為主）影像上的相鄰節段退化約三成，有症狀的相鄰節段疾病約 7%；腰椎分別是約四分之一與 8.5%。

長期追蹤的數字會隨時間累積。2004 年一項追蹤 215 位後路腰椎融合病人平均 6.7 年的研究，需要再手術的症狀性相鄰節段疾病，5 年約 16.5%，10 年約 36.1%。

2004 年的一篇回顧特別區分兩個名詞：相鄰節段退化（adjacent segment degeneration）是影像變化，相鄰節段疾病（adjacent segment disease）才是有新症狀。影像上的退化有一部分可能只是自然老化，真正重要的是分清楚影像退化和真正造成症狀的疾病。

關於相鄰節段：

• 融合後影像退化約四分之一到三成，有症狀的不到一成。
• 需要再手術的比例隨時間累積，10 年約三分之一，數字依研究族群不同。
• 維持規律運動、控制體重、戒菸與恢復整體活動能力對脊椎健康有幫助。
• 目前沒有足夠證據可以保證，做核心訓練就一定能預防，或某種保留活動度手術一定能避免。

重新評估要做什麼：四個步驟

重新評估的目的不是找一張可以開刀的影像，而是把「現在到底是什麼在痛」講清楚。

第一步，先確認有沒有急迫的結構問題。 重新比對症狀、神經學檢查、新舊 MRI 或電腦斷層、X 光，必要時加做動態 X 光。如果懷疑感染、植入物、融合或骨頭問題，檢查方式也會不同。

第二步，把疼痛分類。 要分清楚主要是軀幹型腰痛、神經根放射痛、神經病理性疼痛、肌肉骨骼痛，還是多種機制同時存在。2024 年《Lancet Rheumatology》發表的國際共識，就是在建立下背痛依疼痛機制分型的判準。

第三步，評估腰椎以外的來源。 髖、薦髂關節、肌肉與周邊神經都應納入。

第四步，評估功能。 不是只問痛幾分，還要看可以走多久、坐多久、睡眠、工作、藥物使用、活動恐懼與生活品質。慢性疼痛治療的目標，不只是把疼痛分數降低，而是把生活功能拿回來。

四步驟的重點整理：

• 先排除急迫結構問題與紅旗。
• 分清疼痛機制，因為機制決定治療方向。
• 腰椎以外的來源一定要看。
• 功能是評估與治療效果的核心指標。

治療不是只有開或不開：兩層架構

很多病人以為選項只有「再開」和「忍」。如果沒有非開不可的問題，治療通常是多模式的，分成兩層。

第一層是復健與疼痛管理，包括漸進式運動、物理治療、工作與日常活動調整、睡眠處理、依疼痛機制選擇藥物，以及認知行為治療。

這一層的證據來自一般慢性下背痛。2021 年一篇合併 249 個試驗的分析，運動治療相較於不治療、常規照護或安慰劑，疼痛在百分制量表平均少了約 15 分，達到臨床有意義的差距。2020 年另一篇合併 75 個試驗、九千多人的分析，認知行為治療相較常規照護，疼痛、失能與情緒都有小幅但一致的改善。

認知行為治療不是因為疼痛是想太多，而是幫助慢性疼痛患者處理睡眠、活動恐懼、壓力反應與功能下降。

第二層是針對特定痛源的介入治療。不是每一個 PSPS-T2 都適合打一樣的針：

• 硬膜外類固醇注射：有明確神經根發炎或神經根放射痛時可能作為短期治療。2015 年一篇合併 30 個試驗的分析，對神經根病變的即期疼痛改善在百分制量表約 7 分多，未達臨床重要差異，也沒有長期效益。2020 年的 Cochrane 回顧合併 25 個試驗、兩千多人，短期腿痛改善約 5 分，同樣認為幅度未達臨床重要。
• 射頻神經燒灼：只有確認例如小面關節介導疼痛等特定痛源時才有角色。
• 硬膜外沾黏鬆解：2009 年一項隨機試驗顯示，術後症候群病人接受鬆解術，12 個月疼痛減半且功能改善的比例 73%，對照的尾椎硬膜外注射只有 12%。但 2019 年一篇系統性回顧認為，僅有的兩個試驗有嚴重方法學缺陷，效益與成本效益的證據等於不存在。這項治療目前只能說部分有硬膜外纖維化與特定症狀的患者可能考慮，證據品質與適用族群仍有限。

不是所有 PSPS-T2 都固定照「硬膜外注射，然後射頻燒灼，然後脊髓電刺激」的順序治療。每一步都要先知道自己在治什麼。

什麼時候考慮脊髓電刺激

脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）是在脊髓後方硬膜外腔放置電極，用電刺激調節疼痛訊號，可以想成在疼痛訊號往上傳的路上加一道干擾。它不是所有開刀後還痛的人都適合。

目前較成熟的應用，是已完整重新評估、沒有適合再次手術的壓迫性病灶、保守治療仍無效，而且以神經病理性下肢痛為主的病人。

支持這個定位的是兩個關鍵試驗。2007 年發表的 PROCESS 試驗，100 位以神經根性腿痛為主的術後持續疼痛病人，6 個月時腿痛減半的比例，電刺激組 48%、常規內科治療組 9%；2008 年的 24 個月追蹤，依原分組是 37% 對 2%。2005 年另一項隨機試驗則顯示，電刺激組 19 人中有 9 人成功，再手術組 26 人中只有 3 人。

但如果主要是單純軀幹型腰痛，效果就比較不穩定。2019 年發表的 PROMISE 試驗，收 218 位腰痛大於腿痛的病人，6 個月時腰痛減半的比例，電刺激加完整藥物治療 13.6%，單純完整藥物治療 4.6%，差距有統計意義但幅度不大。電刺激相關不良事件 17.6%，11.8% 需要再手術處理裝置。

所以不能簡化成所有術後腰痛做電刺激都有五到六成機會疼痛減半。PROCESS 的 48% 是篩選過、以腿痛為主的族群；腰痛為主的族群只有一成多。病人選擇非常重要。

另外要知道安慰劑對照的證據仍然薄弱。2023 年的 Cochrane 回顧合併 13 個研究、699 人，結論是與安慰劑刺激相比，電刺激在 6 個月時可能無法改善背痛、腿痛、功能或生活品質；不過這個 6 個月的安慰劑對照結論主要來自其中一個 50 人的交叉試驗，其他試驗比較的是加不加電刺激。

近年的個別試驗與真實世界資料也提醒要保守解讀，雖然兩者的設計與結局並不相同。2022 年《JAMA》一項安慰劑對照交叉試驗，50 位腰椎術後神經根痛病人，burst 刺激與安慰劑刺激的失能分數沒有差異。

真實世界的資料也不樂觀。2023 年《JAMA Neurology》一項配對 7,560 位真實世界病人的研究（電刺激組 1,260 人、對照組 6,300 人），電刺激兩年內沒有降低類鴉片使用；電刺激組內併發症 17.9%，22.1% 需修正或移除裝置。

關於電刺激的定位：

• 較成熟的適用族群：已完整評估、無適合再手術的病灶、保守治療無效、以神經病理性腿痛為主。
• 與單純藥物治療或再手術相比，篩選過的族群有較好的疼痛改善。
• 與安慰劑刺激相比，證據仍薄弱，2023 年 Cochrane 認為可能沒有差異。
• 腰痛為主者效果有限，PROMISE 六個月腰痛減半只有 13.6%。
• 裝置相關不良事件並不少見，約每五到六人有一人；另外約一成到兩成出頭的人後續需要修正或移除裝置。

新型刺激模式、試用刺激與台灣健保

目前已有不同刺激模式，包括傳統低頻刺激、burst 刺激、10 kHz 高頻刺激，以及背根神經節刺激。2015 年發表的 SENZA 試驗，198 位慢性背痛加腿痛病人隨機分組、171 人完成永久植入，植入者中 3 個月背痛反應者 10 kHz 組 84.5%、傳統組 43.8%；2016 年發表的 24 個月追蹤分別為 76.5% 與 49.3%。這個族群 86.6% 曾接受背部手術，但不是純術後持續疼痛族群。

burst 刺激也有自己的試驗。2018 年的 SUNBURST 交叉試驗顯示 burst 優於傳統刺激，70.8% 的病人偏好 burst。

要特別澄清，2017 年發表在《Pain》的 ACCURATE 試驗研究的是複雜性局部疼痛症候群與 causalgia 病人，比較背根神經節刺激與傳統電刺激，不是 PSPS-T2 或 FBSS 的主要試驗。不同模式可能在特定疼痛型態各有優勢，但不能直接理解成越新一定越有效。

永久植入前多半先做試用刺激，短期放置暫時電極後觀察疼痛改善程度、功能、睡眠、藥物需求與整體滿意度。傳統上常以約 50% 以上的疼痛改善作為重要參考之一，這也是 PROCESS、SENZA 等試驗的主要結果定義。

但現在越來越重視功能。例如疼痛只少 40%，但原本只能走 5 分鐘、現在可以走 40 分鐘，臨床上仍可能很有意義。

試用刺激能不能預測長期結果，其實有爭議。2020 年英國一項隨機試驗，105 位病人有做試用與沒做試用，6 個月疼痛分數沒有差異，試用的特異度只有 8%，作者認為試用刺激沒有帶來更好的結果，也不具成本效益。

台灣健保對電刺激有條件給付。依目前健保支付標準，脊髓刺激器暫時性植入手術的適應症包含脊椎手術後疼痛症候群，條件包括慢性疼痛、已接受藥物治療、已接受非藥物與相關疼痛介入治療、6 個月仍未改善、完成臨床心理師或精神科醫師評估，並需事前審查。

給付範圍要分開看。手術項目納入健保，不完全等於所有永久植入器材與不同新型系統都由健保支付，實際給付範圍仍需依當年度規定與使用器材確認。

這一節的重點：

• 新型刺激模式各有研究支持，但族群與比較對象不同，不能直接說越新越好。
• ACCURATE 是 CRPS 與 causalgia 的試驗，不是 FBSS 的證據。
• 試用刺激是常規，但 2020 年隨機試驗顯示它未必能預測長期結果。
• 評估效果時，功能改善與疼痛分數一樣重要。
• 健保給付有條件、需事前審查，器材給付範圍以健保署當年度公告為準。

什麼情況真的需要考慮再手術

如果有明確、可以修正，而且和症狀吻合的問題，再手術有時候正是需要的答案：

• 復發性椎間盤突出。
• 嚴重再狹窄。
• 假關節（融合失敗）。
• 明顯不穩定。
• 螺釘鬆脫、椎間融合器移位。
• 感染。
• 進行性肌力惡化。
• 馬尾症候群。

後兩項是神經學上的緊急狀況，不能只靠疼痛治療。2016 年一篇整理 16 份下背痛指引的回顧，把紅旗歸為腫瘤、骨折、馬尾症候群、感染四大類；2017 年一篇檢視馬尾症候群指引的文章提醒，許多指引列出的「紅旗」其實是晚期不可逆的表現，應該更早轉診與影像分流。

再手術也有代價。2000 年一項回顧 2,144 例脊椎手術的研究，硬膜破裂總發生率 3.1%，再手術組最高；2014 年一項分析 4,822 例的研究，再手術讓硬膜破裂的風險增加到將近五倍。2016 年一項分析美國全國住院資料 126,044 例的研究，再次融合相較初次融合，神經併發症約兩倍、傷口感染約兩倍半。

真正該避免的是，在不知道為什麼痛的情況下，只因為 MRI 有退化，就再開一次看看。醫師說不要再開，很多時候是因為目前找不到一個再開一次就能明確解決的病灶，不代表沒有治療方法，只是治療目標從修一張 MRI，轉成找出真正的疼痛機制，把功能與生活拿回來。

給病人的實務參考

1. 先確認有沒有急迫問題。進行性下肢無力、會陰麻木、大小便功能改變、發燒合併背痛、明顯外傷，這些要盡快就醫，不能等。
2. 帶著完整資料重新評估。把歷次手術紀錄、新舊影像、目前用藥與功能狀況一起交給醫師，請醫師一併評估薦髂關節、髖關節與疼痛機制，不要只看開刀那一節。
3. 把功能當目標。能走多久、坐多久、睡得好不好，比疼痛分數更能反映治療有沒有用。考慮電刺激或再手術前，先問這一次要治的是什麼、依據是什麼。

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本文為一般醫學衛教資訊整理，依公開文獻與指引撰寫，非個別醫療建議，也不對任何治療效果做保證。每個人的病況不同，是否需要再次手術、介入治療或脊髓電刺激，以及健保給付的適用範圍，請親自就醫由醫師評估後決定。若出現前述紅旗警訊，或症狀持續、惡化，請儘速就醫。

常見問答（FAQ）

開過兩次還是痛，要不要開第三次？▾

不能只看這是第幾次手術。最重要的是現在有沒有一個明確、可以靠手術修正、而且和症狀吻合的結構問題。如果有復發性椎間盤突出、明顯神經壓迫、假關節、植入物失敗或不穩定，再手術可能仍然合理。但如果影像找不到清楚原因，只因為腰還痛就反覆探索性手術，研究顯示效果通常越來越不確定。

脊髓電刺激真的有效嗎？▾

對某些病人有效，但不是所有術後腰痛都適合。目前證據比較支持完整評估後沒有值得再手術的病灶、保守治療仍無效，而且以持續神經病理性腿痛為主的人。如果主要是單純軀幹型腰痛，效果比較不穩定，大型試驗中六個月腰痛減半的比例只有一成多。它是重要工具，但不是對每個人都有效。

相鄰節段退化能避免嗎？▾

不能完全避免。影像上的相鄰節段退化有一部分可能只是自然老化，真正重要的是分清楚影像退化和真正造成症狀的相鄰節段疾病。統合分析顯示腰椎融合後影像退化約四分之一、有症狀的不到一成。維持規律運動、控制體重、戒菸與恢復整體活動能力對脊椎健康有幫助，但目前沒有足夠證據能保證某種運動或手術方式一定能預防它。

醫師說不要再開，是放棄我嗎？▾

不一定。很多時候是因為目前找不到一個再開一次就能明確解決的病灶。沒有可手術修正的結構問題時，再手術可能增加疤痕、感染、硬膜破裂、神經損傷與下一次手術的複雜度。這時轉向疼痛科、復健科、神經外科或骨科與心理治療共同評估，不代表沒有治療方法，只是目標從修一張 MRI 轉成找出真正的疼痛機制，把功能與生活拿回來。

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