[復健] 膝退化性關節炎：成因、保守治療與運動處方

門診中常有病人拿著 X 光報告來問：報告寫軟骨磨損、退化第三度，是不是要立刻換關節？膝蓋越走越痛，到底還能不能運動，會不會越動越傷？

這些問題背後其實是同一件事：膝關節退化到底是怎麼一回事，我們能做什麼、順序又是什麼。

膝關節退化是長輩最常見的關節問題之一，也是造成行動不便的主要原因。很多人一聽到「退化」，直覺就是軟骨磨光了、只能等著換關節。

但近年的理解已經和這個舊印象有落差。

先講結論

• 它不只是磨損，而是整個關節一起變化：軟骨、骨頭、關節內膜（分泌潤滑液的那層膜）、周邊肌肉都有份。
• X 光拍出來多嚴重，跟你實際多痛，不一定成正比。 報告寫得嚴重，不代表你一定得開刀。
• 退化本身不可逆，但疼痛和功能可以改善。 這兩件事要分開看。
• 運動不會把軟骨磨得更快。 怕痛而不動，反而讓肌肉萎縮、更痛。
• 第一線是運動＋減重，不是打針。注射與手術排在後面。

不只是磨損

過去常把它想成一個純機械性的問題：關節用久了，軟骨像輪胎一樣被磨薄、磨破，於是就痛。

這個比喻好懂，但和現在的理解已經不完全相符。

比較新的觀點是把它看成整個關節的疾病，牽涉的不只是軟骨，還包括軟骨底下的骨頭、關節內膜、半月板，以及周邊的肌肉與韌帶，背後常伴隨低程度的慢性發炎。

也就是說，它不是單一組織壞掉，而是整個關節這個「器官」在結構與功能上一起變化。這解釋了為什麼單看軟骨厚度，沒辦法完整說明一個人為什麼痛、痛多少。

理解這一點對治療方向很重要：

• 如果把它只當成磨損，很容易得出「退化不可逆、動了只會更磨、只能少動」的結論。
• 如果理解它是整個關節的問題、還牽涉肌肉功能與發炎，就會明白為什麼加強周邊肌肉、控制體重、維持適當活動，有機會改善疼痛與功能。

退化本身不可逆，但疼痛和功能是可以介入的。這兩件事要分開看。

哪些風險因子能改變

風險因子可以分成兩類：幾乎改不了的，和可以著力的。

改不了的：

• 年齡（隨年紀增加而上升）。
• 性別（女性風險較高）。
• 基因與家族傾向。

這些是背景條件，提醒我們誰比較需要留意，但不是我們著力的地方。

真正值得投入的是可以改變的：

• 體重過高：多餘的體重直接增加膝關節在每一步的負荷，也和全身性的低程度發炎有關。這是最重要的可介入因子之一。
• 肌力不足：尤其大腿前側的肌力較弱，和疼痛與功能受限有關，所以肌力訓練是治療的核心之一。
• 關節的排列：例如明顯的 O 型腿，會讓膝關節內側承受比較大的負荷。
• 過去的關節傷害：膝蓋裡穩定用的前十字韌帶斷過，或當緩衝墊的半月板壞過，都會提高日後退化的機會。
• 工作或活動型態：長期重複蹲跪、負重屈膝的工作，也是常被提到的風險。

把重點放在可改變的因子，是整個治療策略的起點。年齡改不了，但體重、肌力與活動方式，都是可以著手的地方。

症狀與嚴重度：影像和感覺不一定同步

典型的症狀包括：

• 活動時或承重時膝蓋痛。
• 休息一陣子後剛開始動的僵硬感（一般持續時間比較短）。
• 關節能彎能伸的角度變差。
• 有時伴隨腫脹或活動時有聲響。

症狀常隨活動量起伏，時好時壞。

一個很重要、卻常被忽略的觀念

X 光上的退化程度，跟你實際有多痛，並不成正比。

研究一再顯示：X 光看起來磨損很嚴重的人，不一定會很痛；反過來，影像變化輕微的人，症狀卻可能相當明顯。

這代表兩件事：

1. 看到報告寫「退化第三度」不必馬上恐慌，那不等於一定要開刀。
2. 治療成效要看疼痛與功能有沒有改善，而不是只盯著影像分級。

痛也不等於正在快速惡化。 膝關節退化的疼痛來源很多元，可能來自關節內膜的發炎、軟骨底下骨頭的變化、周邊肌肉與軟組織，甚至是神經系統對痛變得更敏感。

理解痛的來源多元，有助於接受一件事：處理疼痛的方式也是多管道的，不是只有處理軟骨這一條路。

診斷：以臨床為主，影像是輔助

診斷主要靠臨床，而不是先照影像再說。醫師會綜合這些資訊來判斷：

• 病史：年齡、症狀型態、活動時會不會痛、早上僵多久、過去的傷病史。
• 理學檢查：關節壓痛、活動角度、聲響、腿的排列、周邊肌力與韌帶穩定度。

對典型的年長者膝痛，臨床上其實常常不需要影像就能做出合理的診斷。

影像的角色：

• X 光用來看關節縫、骨刺與排列，也有分級系統可以描述嚴重度。但如前面所說，分級和症狀不一定同步，影像結果要放回臨床脈絡裡解讀，不能單憑一張 X 光決定整個治療方向。
• 核磁共振能看到軟骨、半月板、骨頭與關節內膜的細節，但對單純的膝關節退化通常不是必要的常規檢查。它比較用在懷疑合併其他問題時（例如半月板或韌帶損傷、需要和其他疾病區分），由醫師視情況安排。

第一線是運動與減重

這是整篇最重要的部分。

多個國際指引在整理證據之後，一致把運動治療、肌力訓練與體重管理列為核心的第一線做法，證據強度高於多數藥物、注射與被動的物理治療。

講白一點：國際上的專家團體，結論是一致的——先運動。

這三份分別是國際骨關節炎研究學會 2019 年的指引、美國風濕病學會與關節炎基金會 2019 年的指引，還有美國骨科醫學會 2021 年的膝關節退化治療指引。

運動是治療，不是傷害

很多病人怕動，擔心運動會把軟骨磨得更快。但研究顯示的方向剛好相反。

規律、適當的運動有助於減輕疼痛、改善功能，而且沒有證據顯示它會加速結構上的退化。

相對地，因為怕痛而長期不動，反而容易造成：

• 肌肉萎縮。
• 體重上升。
• 關節周邊的支撐變差。
• 對痛變得更敏感。

最後形成越不動越痛、越痛越不敢動的惡性循環。

運動之所以有效，可以理解為它同時處理了好幾個可改變的因子：強化大腿前側等周邊肌肉、改善關節穩定與身體對位置的感知、幫助控制體重，還可能對疼痛調控與整體健康有正面影響。

這也是為什麼指引把它放在最前面，而不是當成可有可無的配套。

近年也有像 GLA:D 這樣以運動治療與衛教為核心的結構化課程（源自丹麥），在多國推廣。從課程登錄資料的追蹤看到參與者疼痛減輕、止痛藥用量下降、功能改善。

不過要說明：那些資料來自實際參加課程的人的紀錄，不是把人隨機分成兩組來比較的嚴謹試驗，長期成效仍在累積，實際內容也會因各國在地執行而略有差異。

它的精神和指引一致：把運動與教育當成基礎處置。

減重：減得越多，幫助越明顯

對體重過高的人，減重是效益明確的一步，而且減得越多，益處通常越明顯：

• 減掉體重的 5%：主要改善關節功能，對疼痛的改善比較有限。
• 減到 10% 以上：疼痛與功能的改善就比較明顯。

有一項試驗觀察到：飲食控制加運動的組合，在疼痛與功能上的改善優於單獨做其中一項。

背後的道理很直觀：走路時膝關節承受的負荷是體重的好幾倍，體重每下降一些，累積在膝關節上的負荷就跟著減少；加上減重可能同時降低全身性的低程度發炎。

所以對過重的人，低衝擊運動搭配飲食控制，是最實在的長線做法。

輔具與藥物的角色

輔具：適當的輔具（例如針對排列不良的減壓型護具，或必要時的助行器）可以在特定情況下協助。但不建議整天依賴護具，以免周邊肌肉跟著萎縮。

藥物：

• 外用的消炎止痛藥（藥膏、貼布這類）常被列為相對優先的選項。因為藥主要作用在局部、進到血液裡的量少，對腸胃和心血管的影響比較小。
• 口服的消炎止痛藥有止痛效果，但要評估腸胃、腎臟與心血管的風險，尤其年長或有慢性病的人。
• 普拿疼類的止痛藥，效益在近年的指引中被認為有限，多不建議常規、長期使用。
• 口服葡萄糖胺與軟骨素：多數大型指引對常規使用持保留或不建議的立場。少數人主觀覺得有幫助，但不宜用它取代運動與減重這些證據更強的做法。

藥物的選擇與風險評估，應由醫師依個別狀況決定。

注射與手術：後面的階梯

當運動、減重與基礎藥物效果不足時，才進入下一階的選項。

這裡只做簡要說明，因為本站已有多篇專文分別深入 PRP、玻尿酸與葡萄糖增生治療等注射療法。這篇的定位是總論與保守治療，注射的細節請參考那些專文並和醫師討論。

關節注射：

• 類固醇注射：短期（大約幾週）的止痛效果比較明顯，但研究顯示三個月後和安慰劑的差異不大，而且反覆施打有它的考量。
• 玻尿酸注射：各指引之間意見分歧，整體效益有限、證據也不一致，要不要打宜個別評估。
• PRP（抽自己的血離心後取出高濃度血小板再打回去）、增生治療與幹細胞這類再生療法：部分研究看到症狀分數改善，但研究之間差異很大，也無法證實能修復軟骨。多屬自費、價格不低，而且效益尚不確定。

這些注射各有證據強弱，並不是越新越貴就越好。

手術是階梯的最後一步，而不是一看到退化就要走的路。

• 單純為了退化性膝痛去做關節鏡清創或半月板修整，在多數指引中證據有限、不建議常規施行。
• 對於症狀嚴重、功能明顯受限、保守治療已經充分嘗試仍無法改善生活品質的人，才會評估換人工關節這類手術。

判斷要不要手術的重點是症狀、功能與生活品質的整體評估，而不是單看影像分級。實際時機由醫師與病人共同決定。

運動處方原則

理解了運動是第一線之後，接下來是怎麼動。以下是幾個原則性的方向，實際內容與強度仍應由醫師或物理治療師依個別狀況設計。

• 有氧和肌力都要。 有氧選低衝擊的，例如游泳、水中運動、騎固定式腳踏車、快走，減少對膝關節的衝擊。肌力訓練則聚焦在大腿前側、髖部往外抬和臀部這些支撐膝關節的肌群。
• 循序加量，不求一步到位。 從比較低的強度與次數開始，隨著適應逐步增加。這比一開始就衝量更能持久，也比較不容易引發不適。
• 用疼痛當參考，而不是完全避免任何痛。 常用的做法是把運動中的痛控制在可以忍受、而且運動後不會明顯加劇並持續的範圍。運動當下有一點痠或輕微不適通常可以接受；但如果痛明顯升高、腫脹加重或持續惡化，就該調整並回診評估。
• 規律優於激烈。 長期、規律地維持活動，比偶爾一次高強度運動更重要。目標是把運動變成能持續下去的日常，而不是短期衝刺。

值得記住的是：運動治療的目標不是讓已經退化的軟骨長回來，而是在現有的關節結構下，維持最大的活動能力、最小的疼痛，並延緩功能退步。

把期待放對地方，比較能持續，也比較不會失望。

給病人的實務參考

1. 先動起來、把體重顧好，這是證據較強的第一步。 運動治療、肌力訓練，還有過重者的減重，是多個國際指引一致列為第一線的做法，優先於急著打針或開刀。如果不知道怎麼開始，可以請醫師或物理治療師設計一套循序漸進、低衝擊的計畫。
2. 不要被影像分級嚇到。 X 光寫退化嚴重不等於一定要換關節。影像和症狀的關聯只有中等，決策看的是疼痛、功能與生活品質。有疑慮時帶著報告回診討論整體狀況，而不是只看那一行分級自己下判斷。
3. 把注射與手術放在後面，而且要問清楚證據與角色。 這些是保守治療效果不足後的階梯選項，各有證據強弱與適用條件。做決定前先確認診斷、了解各選項的效益與風險。

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以上為一般醫學衛教資訊整理，依公開文獻與指引撰寫，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。每個人的病況不同，膝退化性關節炎適合怎麼保養、用哪些治療與運動方式，請親自就醫由醫師評估後決定。症狀持續或惡化，請儘速就醫。

常見問答（FAQ）

膝蓋退化，運動會不會越動越傷？▾

不會。多個國際指引把運動治療與肌力訓練列為證據較強的第一線做法。研究顯示規律、適當的運動有助於減輕疼痛、改善功能，並不會加速軟骨退化。相反地，長期不動容易造成肌肉萎縮、體重上升，還有對痛變得更敏感。原則是選低衝擊、循序漸進的運動，在能忍受的疼痛範圍內進行。實際強度與方式建議由醫師或物理治療師依個別狀況設計。

X 光寫退化很嚴重，是不是要趕快換關節？▾

不一定。研究顯示影像上的退化程度和症狀的關聯只有中等：影像嚴重的人不一定很痛，影像輕微的人也可能相當痛。指引在判斷要不要手術時，主要看的是症狀、功能受限和生活品質，不是單一個影像分級。多數人可以先透過運動治療與體重管理處理，要不要開刀、什麼時候開，應該由醫師綜合評估。

減重對膝蓋退化真的有幫助嗎？要減多少？▾

有幫助，而且減得越多幫助越明顯。研究顯示減掉體重的 5% 主要改善關節功能，對疼痛的改善比較有限；減到 10% 以上時，疼痛與功能的改善就比較明顯。體重每減少一些，走路時膝關節承受的負荷就跟著下降。減重搭配運動的組合，效果通常比單純節食好。實際目標與方式建議與醫師討論。

保守治療都試過還是很痛，接下來有哪些選擇？▾

保守治療效果不足時，後面的階梯可能包括外用或口服藥物、關節注射（例如類固醇、玻尿酸，各有證據強弱與適用條件），還有最後才考慮的手術（單純為退化做關節鏡清創證據有限；嚴重的人才評估換人工關節）。每一步都有各自的證據強度、風險與適用族群，並不是越新或越貴就越好。適合哪一種，需要由醫師依你的診斷、病程與過去的治療反應個別評估。

參考文獻

1. Bannuru RR, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2019.
2. Kolasinski SL, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis & Rheumatology. 2020.
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4. Messier SP, et al. Effects of Intensive Diet and Exercise on Knee Joint Loads, Inflammation, and Clinical Outcomes in Adults With Overweight or Obesity and Knee Osteoarthritis: The IDEA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013.
5. Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskeletal Disorders. 2017.