[復健] 複雜性局部疼痛症候群（CRPS）：早期辨識、Budapest 準則與復健

門診裡偶爾會遇到這樣的病人。手腕骨折拆了石膏，過了幾個月，手不但沒有慢慢變好，反而變得又紅又腫又痛，皮膚摸起來溫度不太一樣，出汗也怪怪的，連風吹過、衣袖輕輕擦到都受不了。病人常常一臉困惑地問：只是小小一次跌倒骨折，怎麼會演變成這樣？醫師說這叫 CRPS，說不是神經斷掉出問題，那到底為什麼會這麼痛？

這篇想把複雜性局部疼痛症候群（CRPS，complex regional pain syndrome）講清楚。它是什麼病、Type 1 和 Type 2 差在哪、怎麼用 Budapest 準則做診斷、哪些狀況是該早點轉介的紅旗，還有為什麼在這個病裡，時間本身就是一種神經保護，以及目前復健與治療的原則。

CRPS 是什麼病

要先破除一個常見的誤解：CRPS 不是單純的神經病變，不是單純的發炎，也不是心理作用。比較貼切的講法是，它是受傷之後神經系統的一種適應不良。

正常情況下，組織受了傷會發炎、會痛，等傷害修復，疼痛也跟著退場。CRPS 的問題在於，原本的傷害其實已經在癒合，疼痛卻沒有跟著收尾，反而不成比例地持續，甚至愈演愈烈。

這背後牽涉到好幾個層面同時出狀況。周邊有持續的神經發炎反應，交感神經的調控失去平衡，中樞神經出現敏感化（讓大腦把原本不痛的刺激也解讀成痛），連運動系統也跟著異常，讓肢體變得僵硬、無力、不聽使喚。這也是為什麼 CRPS 的表現這麼多樣：除了痛，還會有皮膚顏色改變、溫度不對稱、流汗異常、腫脹，以及毛髮指甲的營養性變化。

多數 CRPS 是外傷後發生的，骨折、扭傷、手術都可能是起點。其中橈骨遠端骨折，也就是常說的 Colles’ 骨折，是最常見的誘因之一。這也是為什麼手腕骨折後那隻手持續紅腫熱痛，會讓臨床醫師特別警覺。

Type 1 與 Type 2 的差別

CRPS 分成兩型，差別在有沒有明確的神經損傷。

Type 1 是過去所說的反射性交感神經失養症（RSD），這一型並沒有可辨識的明確神經損傷。臨床上絕大多數 CRPS 屬於這一型，一般而言約占八到九成，多發生在骨折、扭傷、手術之後。

Type 2 則是過去所說的灼痛症（causalgia），這一型有明確的神經損傷可以對應。比例上少得多。

雖然兩型在病因分類上不同，臨床上的表現和治療方向其實相當接近。因此對病人來說，分型比較是幫助理解與研究溝通的架構，實務上的辨識與處置原則大致共通。

怎麼診斷：Budapest 準則

CRPS 沒有一項單一的抽血或影像可以確診。目前國際上採用的是 2007 年 IASP（國際疼痛研究學會）的 Budapest 臨床診斷準則。這裡有一個很重要的觀念：Budapest 準則是臨床診斷，不需要影像或神經學檢查出現陽性結果，靠的是病史、症狀與醫師檢查時看到的徵象。

準則的判斷分成幾個部分。

第一，持續的疼痛，而且疼痛的程度與當初那個傷害不成比例。

第二，看病人自己描述的症狀，分成四大類：感覺（例如痛覺過敏、對輕觸過度敏感）、血管舒縮（皮膚顏色或溫度的不對稱）、汗液或水腫（出汗改變、腫脹），以及運動或營養性（動作範圍變小、無力、抖動，或是毛髮、指甲、皮膚的變化）。這四類裡，病人要在至少 3 類、每類至少 1 項有症狀。

第三，看醫師檢查當下實際觀察到的徵象，同樣分成上述四類。這裡要求在至少 2 類、每類至少 1 項出現徵象。

第四，也是常被忽略但很關鍵的一條：沒有其他診斷能更好地解釋這些症狀與徵象。也就是說，要先合理排除感染、血栓、其他神經病變等可能，才會落到 CRPS 這個診斷上。

把這幾條放在一起看，會發現 Budapest 準則的精神是把主觀症狀和客觀徵象都納進來，而且刻意保留臨床判斷的空間，而不是仰賴某張報告上的數字。

紅旗警訊：什麼時候該早點轉介

因為 CRPS 愈早介入預後愈好，能不能在早期就辨識出來，往往決定了後面走得順不順。下面這幾種情況，值得提高警覺、及早轉介到疼痛科或復健科評估：

• 骨折或手術後、拆石膏後，疼痛程度和當初那個傷害明顯不成比例。
• 只是小小的扭傷或碰撞，事後卻連風吹、輕觸都覺得痛。
• 患肢出現顏色改變、兩側溫度不一樣、出汗變得不正常，或明顯腫脹。
• 受傷後過了約一個月，症狀不但沒有改善，甚至還在惡化。

出現這些狀況，不建議自己在家繼續觀察等它好。及早由醫師評估，才能把握住比較有利的介入時間。

時間就是神經保護劑

在 CRPS 這個病裡，時間扮演的角色很特別。一般認為介入得愈早，通常在症狀出現後的數週到數個月內，預後就愈好；一旦拖到半年、甚至一年以上，功能恢復明顯會比較差。可以把及早介入本身，看成一種對神經系統的保護。

這樣的觀念也有一些長期數據做支撐。一篇整理了多個追蹤研究的系統性回顧發現，不少患者在發病後約 6 到 13 個月內症狀明顯改善，但仍有相當比例的人留下持續的疼痛、僵硬與無力，其中動作相關的症狀最容易殘留（Bean 2014）。這提醒我們，CRPS 對生活與工作的影響可能不小，不宜輕忽。

要誠實補一句：坊間有時會看到把緩解率依時間分層、講得很整齊的數字。這類分層數字多半屬於臨床經驗值，缺乏統一的實證支持，聽聽方向就好。真正站得住腳的是那個大方向：早辨識、早介入，通常對預後有利。

治療原則

CRPS 的治療有一個核心理念，值得先講在前面：以病人為中心的疼痛衛教，加上主動的復健，是整個治療的基礎，而不是配角。

先說疼痛衛教。讓病人理解痛的來源是神經系統的敏感化，而不是肢體又受了新的傷，這件事本身就有治療意義。它能減少對疼痛的恐懼，讓病人比較願意動、比較敢用那隻患肢。

疼痛衛教也連結到一種具體的復健方式：漸進運動想像（graded motor imagery）。它是一套循序漸進的訓練，從辨認肢體的左右、到想像動作、再進到實際動作，過程中也常搭配鏡像治療。這類方法的理論基礎，是 CRPS 患者患側在大腦皮質的感覺與運動代表區會出現重組、變得模糊，而這些訓練被認為可能協助重新塑造這張皮質地圖。它的療效有數個隨機對照試驗支持，可以改善疼痛與功能，但整體證據的把握度目前為低至中等，這點要如實說明。

第二個原則是多學科整合。CRPS 很少靠單一科別、單一手段就能處理好，比較理想的是復健科、物理治療師、心理師、疼痛科一起參與，各司其職。

第三個原則是功能優先，而且不等到「不痛才動」。這聽起來有點反直覺，但對 CRPS 很重要。如果一直等到完全不痛才開始活動，患肢往往會愈來愈廢用、愈來愈僵。做法上會採漸進性暴露，配合前面提到的漸進運動想像與鏡像治療，讓病人在可以承受的範圍內逐步恢復使用，而不是被疼痛完全綁住。

具體治療工具

在上述原則之下，還有一些藥物與介入性的工具，會依病人的狀況個別搭配。要提醒的是，這些工具的證據強弱差異很大，選用與否都需要專業評估。

藥物方面，常用來處理神經病理性疼痛的藥，包括 gabapentin、pregabalin、duloxetine，是臨床上會考慮的選項。

雙磷酸鹽（bisphosphonate）的定位比較特別，需要講清楚。在部分早期的 CRPS，它可能提供短期的疼痛緩解，但長期效益的證據仍然不確定，而且有副作用的風險。因此它屬於個案評估後才考慮的選項，而不是常規的標準治療。

局部治療方面，5% 的 lidocaine 貼片是相對溫和、可考慮的輔助。至於鴉片類止痛藥（opioid），並不建議長期使用，因為長期效益有限、風險卻不小。

介入性治療的部分，觀念這幾年有明顯轉變。過去交感神經阻斷（例如星狀神經節阻斷、腰交感神經阻斷）很常被用在被認為是交感神經維持型的疼痛。但近年 Cochrane 系統性回顧顯示，它的止痛效益證據薄弱，可能不優於安慰劑，因此已不再建議作為常規療法，只在多科團隊審慎評估後，於個別情況考量。對於用盡上述方法仍頑固難解的病人，脊髓電刺激（SCS，spinal cord stimulation）是後線可以討論的選項之一。

整體而言，CRPS 沒有一個放諸四海皆準的特效處方。治療是把上面這些原則和工具，依每位病人的病程、嚴重度和反應個別組合，而且以復健和功能為主軸。

給病人的實務參考

1. 把時間當一回事。骨折、扭傷或手術後，如果疼痛超過六週不減反增，還合併皮膚顏色、溫度、流汗或腫脹的異常，及早就醫評估，不要用「慢慢就會好」拖延。
2. 願意動、敢用患肢，是復健的一部分。CRPS 的疼痛多來自神經系統的敏感化，理解這一點有助於在可承受的範圍內逐步恢復活動，而不是等到完全不痛才動。
3. 治療是團隊合作。CRPS 通常需要復健科、物理治療、心理與疼痛科等多方一起參與，各種藥物與介入的取捨都需要專業評估，別自行嘗試或停用藥物。

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以上是一般醫學衛教資訊整理，依公開文獻撰寫，不是個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。每個人的狀況不同，是不是 CRPS、該怎麼治療，請親自就醫由醫師評估後決定；症狀持續或惡化時請儘速就醫。

參考文獻

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3. Taylor SS, Noor N, Urits I, et al. Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review. Pain and Therapy. 2021;10(2):875-892. DOI
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