[運醫] 運動員鼠蹊痛：摸不到腫塊，不代表沒有問題

門診裡這個場景很常見：一位踢球或打球的年輕人坐下來，指著鼠蹊深處說切入跑動的時候會痛，但怎麼摸都摸不到腫塊。他上網查過，看到 sports hernia 這個詞，於是第一個問題往往是：醫師，我是不是疝氣？

第二個問題通常緊接著來：那為什麼我咳嗽、打噴嚏，甚至做仰臥起坐也會痛？第三個問題，多半出現在已經休息了一兩個月、卻一回場就復發的人身上：保守治療到底要做多久，才該考慮開刀？

這三個問題其實指向同一件事，就是這個區域的疼痛，很少是單一結構的單一問題。這篇想把它從頭講清楚。

名詞很亂，先把話講清楚

這個領域的名詞混亂到連醫療人員之間溝通都容易出錯。你可能在不同地方看過這些說法：sports hernia、athletic pubalgia、Gilmore’s groin、inguinal disruption、core muscle injury、pubalgia、sportsman’s hernia。

它們指的常常是重疊的一群狀況，但用詞不同、定義不同、開刀的適應症也就跟著不同。更麻煩的是，sports hernia 這個名字裡有 hernia（疝氣）兩個字，很容易讓人以為它就是傳統的腹股溝疝氣（inguinal hernia）。實際上多數情況並不是。它通常沒有明顯的疝氣囊，也不一定摸得到腫塊。

因為這樣的混亂，2015 年由二十四位國際專家在《British Journal of Sports Medicine》發表的 Doha Agreement 共識，建議改用臨床分類來描述運動員鼠蹊痛（groin pain in athletes），而不是把所有鼠蹊痛都塞進 sports hernia 這個標籤裡。這份共識的分類基礎是病史與理學檢查，不是影像。

Doha 的臨床分類把運動員鼠蹊痛分成幾大類：

• 內收肌相關鼠蹊痛（adductor-related groin pain）
• 髂腰肌相關鼠蹊痛（iliopsoas-related groin pain）
• 腹股溝相關鼠蹊痛（inguinal-related groin pain）
• 恥骨相關鼠蹊痛（pubic-related groin pain）
• 髖關節相關鼠蹊痛（hip-related groin pain）
• 其他原因造成的鼠蹊痛

這個分類的價值不在於名字比較好聽，而在於它把注意力從「是不是疝氣」轉到「痛的來源在哪一個結構」。

還有一件臨床上很重要的事：同一個運動員很常不只符合一類。例如腹股溝後壁疼痛合併內收肌起點痛，或是 athletic pubalgia 合併髖關節夾擠（femoroacetabular impingement，簡稱 FAI）。所以鼠蹊痛不能只看單一肌肉，也不能只問一句是不是疝氣就結束。

恥骨聯合是骨盆前方的力學交會點

要理解為什麼這個區域這麼容易出問題，得先看它的解剖。

恥骨聯合（pubic symphysis）位在骨盆前方正中央，是上半身與下半身力量傳遞的交會點。這個交會點的上下左右，接著不同方向的肌肉：

上方接的是腹部肌群，包括腹直肌（rectus abdominis）、腹外斜肌與腹內斜肌（external / internal oblique）、腹橫肌（transversus abdominis）。

下方接的是大腿內側的內收肌群，包括內收長肌（adductor longus）、股薄肌（gracilis）、恥骨肌（pectineus）。

側邊則是腹股溝管與腹股溝後壁的區域。

關鍵在於，上方的腹直肌與下方的內收長肌，在恥骨前方是透過共同的腱膜（aponeurosis）相連的。它們不是各做各的，而是一組彼此拉扯、互相制衡的力學系統。腹肌把骨盆往上前方拉，內收肌把骨盆往下拉，兩邊的張力要平衡，恥骨聯合這個支點才穩定。

當運動員反覆做切入、急停、轉向、踢腿、加速與減速時，力量就會集中在下腹、恥骨與內收肌的交界處。如果核心控制不足、髖關節活動度受限、內收肌力量不夠，或骨盆穩定性不佳，這個區域就得反覆承受超出它負荷能力的拉扯。

長期下來，可能出現的變化包括肌腱附著處的微創傷、腱膜或筋膜的損傷、腹股溝後壁變弱，以及恥骨周邊的疼痛與骨質變化。

這也解釋了一個很多病人自己也覺得奇怪的現象：他們想不起來是哪一次受傷的。多數人不是某一次拉傷，而是越練越痛、越比賽越明顯。這種累積性的特徵，本身就是重要的診斷線索。

誰比較容易遇到

從運動類型來看，好發族群相當一致：足球、冰球、橄欖球、網球、棒球跑壘、格鬥類項目，以及其他需要反覆切入、急停、旋轉、踢腿的運動。

這些運動的共同點不是強度高，而是動作模式。它們都需要在單腳支撐的狀態下快速改變方向，或是在骨盆固定的情況下用力甩動下肢。這兩種情境都會讓恥骨周邊承受高強度的剪力與扭轉。

從個人因素來看，訓練量在短時間內增加太多、賽季密集、內收肌力量不足、髖關節活動度受限、核心控制不佳，以及過去有鼠蹊或內收肌病史，都是臨床上常見的背景。過去曾有相同部位問題的人，再次發生的機會較高，這在復健規劃上要特別考慮進去。

症狀：腹壓一升就痛

典型的症狀通常包括：

• 鼠蹊深處疼痛
• 下腹靠近恥骨處疼痛
• 加速、減速、切入、旋轉、踢球時疼痛明顯
• 咳嗽、打噴嚏、用力解便時疼痛
• 仰臥起坐、捲腹或抗阻的核心動作會誘發下腹痛
• 休息之後改善，但一回場又復發
• 通常摸不到明顯腫塊

其中最讓病人困惑的，是咳嗽、打噴嚏和仰臥起坐為什麼會痛。原因其實不難理解。這些動作都會讓腹內壓上升，腹肌用力收縮，力量透過腹壁與腱膜傳到恥骨與腹股溝後壁。如果這個區域本來就有損傷或後壁變弱，壓力一上升就會誘發疼痛。

換句話說，會被腹壓誘發，並不等於就是疝氣。疝氣會被腹壓誘發，athletic pubalgia 也會。兩者要靠其他線索區分。

最需要留意的差別是腫塊。如果有明顯的腫塊，尤其是站立、咳嗽、用力時會變大，就要優先排除真正的腹股溝疝氣。這一點沒辦法靠病人自己摸，需要醫師實際觸診判斷。

理學檢查看的是什麼

理學檢查在這個診斷裡的分量很重，因為影像常常不夠明確。臨床上會系統性地檢查幾個區域：

壓痛的位置。 分別按壓腹股溝後壁、恥骨結節附近，以及內收肌起點，看哪一個位置能重現病人熟悉的那個痛。位置不同，指向的分類就不同。

內收肌的功能測試。 Adductor squeeze test 是常用的一項，讓病人夾住檢查者的手或球，看是否誘發熟悉的疼痛。抗阻內收（病人用力夾、檢查者施加阻力）也是同樣的邏輯。

腹肌的抗阻測試。 抗阻 sit-up 是否誘發下腹或鼠蹊痛，可以幫忙判斷腹側的參與程度。

髖關節。 髖關節活動度是否受限，以及 FADIR test（屈曲、內收、內轉）是否陽性。這一步是為了找出合併的髖關節夾擠或髖唇問題，臨床上並不少見。

動作控制。 核心控制、骨盆穩定，以及單腳動作的控制品質。這部分不只是診斷，也直接決定復健處方要往哪個方向設計。

至於影像，MRI 的角色主要是排除其他病因，同時可能看到恥骨骨髓水腫、內收肌或腹直肌附著處的訊號變化、腱膜損傷，或所謂的 secondary cleft sign。

但影像不是唯一答案。這個區域的影像所見與症狀之間，關聯性不見得那麼直接：有些人影像上看得到變化卻沒有症狀，有些人症狀明確影像卻相對乾淨。診斷仍然要回到病史、理學檢查與功能測試三者一起判斷。

鑑別診斷：不是只有疝氣

鼠蹊痛的鑑別診斷範圍比多數人想像的廣。在把它歸類成 athletic pubalgia 之前，下面這些都需要被排除或釐清：

真正的腹股溝疝氣（inguinal hernia）。 常有可見或可摸到的腫塊，咳嗽或用力時更明顯。這是最需要優先排除的一項。

內收肌拉傷或肌腱病變。 常見於急性踢球、跨步、滑步或突然變向之後出現疼痛，抗阻內收時會痛，內收肌起點壓痛明顯。

髖關節夾擠或髖唇撕裂。 常見髖關節深處的 C-sign（病人用手掌虎口卡住髖部外側描述痛的位置），FADIR test 可能陽性，深蹲、轉髖、久坐會痛。

恥骨炎或恥骨骨髓水腫（osteitis pubis / pubic bone marrow edema）。 恥骨聯合處壓痛明顯，影像上可能看到骨髓水腫。

腰椎或神經來源的放射痛。 可能合併麻、刺，或放射到大腿內側、陰囊周邊的感覺。

泌尿、生殖、腸胃或骨盆腔的問題。 例如泌尿道感染、睪丸或副睪的問題、婦科的骨盆腔疼痛等。這一類不能因為病人是運動員就忽略，有些情況需要轉介到相應科別。

保守治療：結構化復健的三個階段

對多數人來說，第一步不是開刀，而是結構化的復健。這裡的重點在結構化三個字，也就是有分期、有進階條件、有明確目標，而不是痛就休息、不痛就回去打。

第一到二週：降痛與重新喚醒

這個階段的目標是把疼痛降下來，同時避免完全不動造成的失能。

相對休息不等於臥床。要避免的是切入、衝刺、踢球、仰臥起坐，以及其他會明顯誘發疼痛的動作；可以做的是不誘發疼痛的有氧與活動。

同時開始呼吸控制、骨盆位置控制、低強度的核心啟動，以及輕度的內收肌等長收縮。等長收縮的好處是可以在不產生大幅度動作的前提下，維持肌肉的活性與耐受度。

第三到六週：核心與內收肌重建

疼痛穩定之後，訓練強度開始往上加。

內收肌訓練從等長進到等張，也就是從固定角度出力，進展到有動作範圍的收縮。核心訓練加入 dead bug、bird dog、side plank，以及 McGill Big 3 這類強調脊椎穩定而非反覆屈曲的動作。同時訓練臀肌、髖關節外旋與伸展的力量，以及單腳站立的穩定度。

這個階段最關鍵的觀念是協調，不是單練。重點是讓腹肌、骨盆與內收肌重新學會一起工作，而不是把某一條肌肉練得特別壯。只練腹肌不練內收肌，或是反過來，都可能讓恥骨兩側的張力更不平衡。

第六到十二週：回到跑動與專項

這個階段開始把運動的元素放回來。先加入變速跑、側向移動、切入、旋轉與減速控制，確認在這些動作下疼痛沒有復發，再逐步回到踢球、對抗與比賽節奏。

回場不是一個時間點，而是一段有條件的過程。每往前推進一階，都應該確認前一階的動作在該有的強度下不會誘發疼痛。

哥本哈根內收肌運動要怎麼看

哥本哈根內收肌運動（Copenhagen Adduction Exercise）近年常被納入預防與復健計畫。2019 年發表在《British Journal of Sports Medicine》的一項集群隨機對照試驗，在挪威三十五支半職業足球隊中執行以這個動作為核心的內收肌強化計畫，介入組整季的鼠蹊問題盛行率為 13.5%，對照組為 21.3%，相當於風險降低約四成（勝算比 0.59，95% 信賴區間 0.40 到 0.86）。

但這裡有兩點需要說清楚。

第一，這個證據主要支持的是預防鼠蹊問題，不等於能治好每一個已經確診 athletic pubalgia 的患者。預防族群與治療族群不是同一群人，把預防研究的結論直接套用到治療上，是常見的過度延伸。

第二，疼痛期不應該一開始就做高強度的哥本哈根。這個動作對內收肌的負荷相當高，在急性期或疼痛明顯的階段貿然執行，可能讓症狀加重。臨床上通常會先從等長或降階版本開始，隨著耐受度提升再進階。

輔助治療的定位

徒手治療、貼紮、熱療、乾針或儀器治療可以作為輔助，幫助降低症狀、提升訓練的耐受度。但它們不是主菜。

真正影響結果的，是負荷管理、核心控制、內收肌力量、髖關節活動度，以及有計畫的漸進回場。如果整個療程只有被動治療、沒有運動處方，症狀往往在回場後很快復發。

什麼時候該考慮手術

一般的原則是先嘗試三到六個月的結構化復健。如果仍然無法回到訓練或比賽，而且臨床檢查與影像都支持腹股溝後壁弱化、核心肌腱損傷、內收肌起點病變或其他明確病灶，才會進入手術評估。

菁英運動員是相對常見的例外。因為賽季、合約與回場需求的壓力，有些個案在六到十二週保守治療無效後就提早討論手術。但這需要更嚴謹的診斷與團隊決策，不是把時間門檻整體往前挪。

手術方式可能包括：

• 開放式腹股溝後壁修補
• 腹腔鏡 TEP 或 TAPP 修補
• 合併內收肌病變時，可能考慮內收肌鬆解或相關處置
• 若合併 FAI 或髖唇病變，需另外評估髖關節的處理

回場時程的差異很大。單純接受後壁修補的人，可能數週到二到三個月逐步回場；若合併內收肌、恥骨或髖關節病變，需要的時間會更久。

至於回場率，多數研究的數字看起來不錯，但值得注意的是，數字會隨著手術處理的部位而不同。2021 年一篇納入四十七篇研究、共兩千七百多名運動員的系統性回顧，依手術術式分別統計回到受傷前或更高運動水準的比例：腹股溝區手術約 92%，恥骨聯合手術約 84%，合併腹股溝與內收肌的手術約 89%，而單純針對內收肌起點的手術約 75%。

這些數字需要小心解讀。同一篇回顧也指出，納入的研究多數方法學品質偏低，普遍缺乏對照組。另一篇 2022 年比較保守與手術治療的系統性回顧則發現，手術治療者的回場時間可能早於保守治療者，但因為保守治療的研究品質相對較高，作者的建議仍是先嘗試保守治療，手術留給保守治療無效之後。

所以不能只看回場率，還要看是否找對了痛源。實際結果會受到診斷準確度、病灶位置、手術方式，以及是否合併內收肌或髖關節問題影響，不能當成保證。

追蹤方面，HAGOS（Copenhagen Hip and Groin Outcome Score）是運動員髖關節與鼠蹊問題常用的功能量表之一，於 2011 年依 COSMIN 檢核表開發並完成效度驗證，涵蓋疼痛、症狀、日常功能、運動功能、參與程度與生活品質六個面向。它的用處在於把恢復的過程量化，可以客觀記錄治療中的變化，而不是只憑感覺判斷有沒有進步。

給病人的實務參考

1. 摸不到腫塊不代表沒問題，但也不要自己下診斷。 是不是真正的疝氣，需要醫師觸診確認；是哪一類鼠蹊痛，需要理學檢查逐項釐清。自己在網路上比對症狀，很容易停在 sports hernia 這個標籤上，反而錯過內收肌、髖關節或其他來源。
2. 不要邊痛邊硬撐回場。 反覆在疼痛狀態下切入、衝刺、踢球，常讓症狀變得更頑固，也可能把單一問題拖成合併多處的問題。先降低負荷、找出痛源，再用有分期的復健回去。
3. 復健要做滿，也要做對。 只練核心不練內收肌，或只做被動治療沒有運動處方，都容易在回場後復發。三到六個月的觀察期，指的是完整執行的復健，不是斷斷續續的休息。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。鼠蹊痛的成因多樣，是否適合、如何治療請就醫由醫師依個別狀況評估後決定。

參考文獻

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