[運醫] 跟腱病變：中段型與止點型的診斷差異與負荷訓練建議

門診常遇到跑者這樣描述：跑完步腳跟後方硬硬的痛，早上下床特別僵，跑一跑反而鬆開，隔天又更痛。很多人第一個念頭是跟腱發炎，想說吃幾天消炎藥、休息一兩週應該就好。但這類持續數週以上的跟腱疼痛，多數不是單純的急性發炎，臨床上更常見的是跟腱病變（Achilles tendinopathy）。

這個名稱的差別不只是咬文嚼字。它決定了治療方向：重點不是消炎，而是找出疼痛位置、控制負荷，然後循序漸進讓肌腱重新變強。

為什麼叫病變，不叫發炎

跟腱是人體最粗壯的肌腱，把小腿肌群的力量傳到跟骨，走路、跑步、跳躍都靠它。長期反覆超過肌腱修復能力的負荷，會讓肌腱基質出現退化性變化：膠原纖維排列紊亂、基質增生、微血管與神經長入。組織學研究顯示，慢性期的主角是這些退化變化，而不是典型的發炎細胞浸潤。

這解釋了為什麼單靠休息和消炎藥效果常常不理想。退化的肌腱需要的是適當的機械刺激來重塑，長期完全不用，肌腱的負荷能力反而會繼續下降。

中段型與止點型：先分清楚位置

依疼痛位置，跟腱病變主要分成兩型。國際上常用的命名共識來自 van Dijk 等人 2011 年發表的術語整理。

中段型（midportion）：疼痛與壓痛在跟骨附著處上方約 2 到 6 公分的肌腱本體，這是多數研究的收案定義（部分研究採 2 到 7 公分，界線並非完全統一）。好發於跑者與中年後重新增加運動量的人。

止點型（insertional）：疼痛在跟腱接到跟骨的位置，也就是腳跟後方最下面，可能合併骨刺或鈣化。

分型之所以重要，是因為兩者對訓練的反應不同。止點型在腳踝深背屈時，跟腱止點與跟骨之間的壓迫應力會增加，所以中段型行之有年的全幅度離心訓練，直接套用在止點型身上效果明顯較差，甚至可能越練越痛。

診斷：病史與理學檢查為主

跟腱病變的診斷主要靠病史與理學檢查：局部壓痛點的位置、晨僵、活動後疼痛的模式。超音波可以評估肌腱增厚、低回音區與新生血管，也能區分是否合併滑囊炎或部分撕裂；MRI 保留給診斷不確定或考慮手術的情況。

有幾個警訊要特別留意。若是突然一聲響伴隨劇痛、無法單腳墊腳尖、明顯瘀青或走路困難，要考慮跟腱斷裂，需盡快就醫檢查，不適用本文的訓練原則。

中段型的訓練：離心訓練與 HSR

Alfredson 離心訓練

1998 年瑞典醫師 Alfredson 發表的離心訓練方案，是跟腱病變運動治療的起點。原始研究收了 15 名保守治療失敗、原本已排定手術的慢性中段型患者，做 12 週離心訓練：站在階梯邊緣，用小腿的力量控制腳跟緩慢下降，每天 2 次，每次直膝與屈膝各 3 組 15 下，累計每日 180 下。12 週後 15 人全部回到受傷前的跑步水準；對照組 15 人接受傳統保守治療，最後全數手術。

這個結果要打折看待。它不是隨機分派、樣本只有 15 人、沒有盲性，對照組還是回溯性的。後續研究的改善率普遍沒有原始報告那麼漂亮。但它翻轉了肌腱病變靠休息的舊觀念，後續大量研究都建立在這個基礎上。

臨床上執行有兩個常見誤解要澄清。第一，180 下不是硬性門檻。一開始做太多會爆痛的人，可以從較低次數開始，依耐受度慢慢增加，重點是讓肌腱穩定接受負荷，不是追求數字。第二，訓練中可以有痠痛或可忍受的疼痛，但不應該是尖銳痛、越做越痛，或隔天明顯惡化。

HSR 重度慢速阻力訓練

離心訓練不是唯一選擇。Beyer 等人 2015 年發表的隨機對照試驗，把 58 名慢性中段型患者隨機分成傳統離心訓練組與 HSR（Heavy Slow Resistance，重度慢速阻力訓練）組。HSR 以慢速、漸進加重量的方式訓練小腿與跟腱，每週 3 次，同樣持續 12 週。

結果兩組的 VISA-A 功能分數與疼痛都顯著改善，維持到一年追蹤，組間沒有統計差異。12 週時的治療滿意度 HSR 組 100%、離心組 80%，P 值 0.052，只能說是趨勢；訓練順從率 HSR 組 92% 明顯高於離心組的 78%。這是單一中心、58 人的研究，且離心組順從率較低可能影響比較，但它支持一個務實的結論：兩套方案效果相當，能持續做、能漸進加量、隔天不爆痛的那一套，就是適合你的。

每週 3 次的 HSR 對忙碌的人也比每天 2 次的離心方案容易堅持，這本身就是療效的一部分。

止點型：先減壓，再加負荷

止點型的第一步是減少止點壓迫：避免深背屈動作，例如腳跟低於階梯緣的 heel drop、赤足下階梯、過度拉小腿。

訓練上有對應的修改版。Jonsson 等人 2008 年發表的先導研究，讓 27 名慢性止點型患者做不進入背屈角度的離心訓練（只降到與地面水平，不下沉過階梯緣），同樣每天 2 次、3 組 15 下、12 週。67%（27 人中的 18 人）滿意並回到原活動，這些滿意者的疼痛 VAS 從 69.9 降到 21。同一篇文獻回顧指出，傳統全幅度離心訓練用在止點型只有約 32% 有好結果。要注意這是沒有對照組的先導研究，27 人、追蹤僅 4 個月，67% 這個數字沒有經過隨機對照試驗驗證，但避開深背屈的原則已是目前臨床共識。

腳跟墊或楔形墊對止點型常有幫助，原理是墊高腳跟減少止點的拉扯與壓迫，常見約 1 公分左右，實際高度要依疼痛、鞋子與步態調整。中段型不一定需要，但若穿零落差鞋更痛，可以短期嘗試。

可以痛著練：疼痛監控原則

肌腱訓練最反直覺的一點是：不是完全不能痛，而是要可控地痛。

Silbernagel 等人 2007 年的隨機對照研究提供了依據。38 名跟腱病變患者分成兩組，一組在疼痛監控模式下繼續跑跳運動，另一組前 6 週完全暫停運動，兩組做同一套復健訓練。一年追蹤下來，兩組的恢復速度與功能分數沒有明顯差別。也就是說，在規則內繼續運動並沒有拖慢恢復。

實際操作的規則如下：

• 訓練或跑步中疼痛在 10 分量表的 5 分以內可接受
• 不能越跑越痛、越練越痛
• 訓練後 24 小時疼痛不能明顯加劇，隔天早上應回落到平常的水準
• 早上起床的晨僵感是觀察負荷量的好指標，晨僵變久代表前一天負荷過頭
• 隔天訓練前比平常更痛，就要減量
• 疼痛與晨僵不應一週比一週明顯，逐週惡化代表整體負荷超標，要往回調

要誠實說明的是，這個研究驗證的是繼續運動不影響恢復這件事，VAS 5 分這個切點是研究中疼痛監控模式的操作定義，切點本身並沒有被單獨驗證過。臨床上把它當作實用的參考線，而不是精確的生理閾值。

這些證據較少

長期完全休息。短期減量可以，但肌腱長期不用，負荷能力會持續下降，回場時反而更容易再受傷。跟腱需要的是適量刺激，不是永久休息。

類固醇注射。Coombes 等人 2010 年發表於 Lancet 的系統性回顧納入 41 篇隨機對照試驗，發現類固醇注射短期止痛效果明顯，但中長期（26 週與 52 週）結果反而比不注射差。要說明的是，這篇回顧以外上髁痛（網球肘）等部位的研究為主，跟腱專屬的注射試驗很少，中長期反轉的發現也主要來自網球肘研究；納入研究通報的肌腱斷裂約千分之一，是跨部位合併計算的通報率，不等於跟腱注射的特定風險，只能當作間接警示。即使如此，目前共識仍是不建議把類固醇注射當作跟腱病變的常規治療，尤其應避免注射進肌腱本體。

PRP 注射。de Vos 等人 2010 年發表於 JAMA 的雙盲隨機試驗，54 名慢性中段型患者注射 PRP 或生理食鹽水，兩組都搭配離心訓練。24 週後兩組的功能分數改善幾乎相同，組間差距不到 1 分，遠低於預設的臨床意義門檻。這是單一 PRP 製備方式的結果，後續研究結論也不一致，所以 PRP 目前不是跟腱病變的常規治療，若考慮使用，應與醫師充分討論適應症與費用效益。

震波與手術的角色

體外震波治療（ESWT）的證據在兩型之間有落差，這點常被忽略。Rompe 團隊 2007 年的隨機試驗顯示，中段型患者接受震波或離心訓練的效果相當，兩者都明顯優於觀察等待。而 2008 年針對止點型的隨機試驗，震波組 4 個月時恢復或大幅改善的比例 64%，高於傳統全幅度離心組的 28%。不過這兩個試驗都來自同一團隊、樣本各只有數十人、主要終點在 4 個月，獨立驗證仍有限。臨床上震波定位為輔助選項，常見一個療程約 3 到 4 次，一般不建議只做震波而不做負荷訓練。

手術保留給結構化保守治療 6 到 12 個月仍明顯失敗、影響生活或運動的患者。常見方式是清創，止點型可能合併骨刺移除；嚴重退化時才考慮肌腱轉位，例如拇長屈肌（FHL）肌腱轉位。文獻回顧也提醒，頑固病例手術可以成功，但不一定能完全消除症狀，併發症並不罕見，術前要有合理期待。

抗生素與跟腱：一個常被漏掉的風險因子

氟奎諾酮類（fluoroquinolones）抗生素，如 Ciprofloxacin、Levofloxacin，與跟腱病變及斷裂風險增加有關。2019 年的統合分析納入 15 篇觀察性研究，估計跟腱斷裂風險約為未使用者的 2.5 倍（勝算比 2.52，95% 信賴區間 1.81 到 3.52）。2003 年英國大型病例對照研究則顯示，正在使用者的校正勝算比 4.3，60 歲以上與併用口服類固醇者風險最高。

這些都是觀察性資料，無法完全排除干擾因子，但方向一致。實務建議是：用藥期間與停藥後一段時間，避免突然增加跑量或重度訓練；高齡、併用類固醇、腎功能不佳或器官移植患者要特別小心。若正在治療跟腱病變又需要使用這類抗生素，主動讓醫師知道兩件事同時存在。

給病人的實務參考

1. 先確認痛的位置。跟骨上方數公分是中段型，腳跟最下方是止點型，兩者訓練方向不同，練錯方向可能更痛。不確定就先就醫，讓醫師用理學檢查與超音波定位。
2. 挑一套做得下去的訓練。離心訓練與 HSR 效果相當，關鍵是能持續 12 週、能漸進加量、隔天不爆痛。訓練中疼痛 5 分以內可接受，晨僵變久就減量。
3. 出現突然劇痛、斷裂聲、無法單腳墊腳尖，或規律訓練 3 個月仍無改善，回診重新評估，不要硬撐。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對任何治療效果做保證。跟腱疼痛的診斷與治療選擇，請就醫由醫師依個別狀況評估後決定。

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