[復健] 退化性脊椎側彎：五十歲後才出現的歪斜，什麼時候該擔心

門診裡常遇到這樣的長輩。年輕時照過 X 光，脊椎是直的；六十歲以後開始覺得站久了腰單邊痠，家人說背看起來歪一邊，量身高又比記憶中矮了好幾公分。到醫院一照，報告上寫著脊椎側彎。

接著就是那句最常出現的問題：我年輕的時候明明沒有側彎，怎麼老了才長出來？要不要開刀？

這篇想把退化性脊椎側彎講清楚。它跟青少年時期的側彎是兩件不同的事，處理方向也不同。更重要的是，決定要不要積極介入的，其實不是 X 光上那個角度數字。

退化性側彎不是青少年側彎變老

退化性脊椎側彎（degenerative scoliosis），文獻上也稱成人 de novo 側彎（adult de novo scoliosis），指的是五十歲以後才出現的新發側彎。這些人年輕時脊椎大致正常，是老化過程中才長出來的彎。

成因在腰椎。椎間盤與兩側的小面關節（facet joint）並不會左右對稱地退化，一邊塌得比較快，椎體就會往塌陷的那側傾斜與旋轉，久了形成側彎。因為源頭是退化，這種彎常合併椎間孔狹窄（foraminal stenosis），而椎間孔正是神經根出脊椎的通道，這也是為什麼退化性側彎的症狀常常以腿的問題表現，而不只是腰痛。

成人特發性側彎（adult idiopathic scoliosis）則是另一回事。這些人青少年時期就有側彎，Cobb 角常已超過三十度，成年之後可能因為退化而加速進展。兩者可以並存：一個人年輕時就有的彎，再疊上六十歲以後的椎間盤退化，角度會比單純哪一種都難處理。

要分辨其實不難。有沒有年輕時的照片或病史、彎的位置在胸椎還是腰椎、有沒有明顯的椎間孔狹窄，通常就能區分。

到底有多常見：從 8.85% 到 68% 的落差怎麼來

網路上關於退化性側彎的盛行率，數字混亂到讓人不知道該信哪個。有人寫三成，有人寫將近七成。這個落差是真的，而且原因值得了解。

差別在於研究收了誰、怎麼照。

二〇〇五年 Schwab 等人針對六十歲以上健康志願者的橫斷研究，六十八個百分比的人符合 Cobb 角大於十度的定義，平均角度十七度。這篇是最常被引用的高數字來源，但它只有七十五位受試者，作者自己就在文中提到這是刻意鎖定高齡族群的選樣。

另一端，Kebaish 等人二〇一一年回溯了兩千九百多筆四十歲以上的影像，整體盛行率是八點八五個百分比，而且明顯隨年齡上升：四十到五十歲只有三點一四個百分比，九十歲以上則到五成。這篇的樣本大得多，但用的是骨密度檢查的影像而不是站立全長 X 光，可能低估。

二〇二〇年 McAviney 等人做了目前唯一的系統性回顧與統合分析，納入五篇研究、四千多人。統合後的盛行率是三十七點六個百分比，但信賴區間非常寬（18.7 到 61.8）。分年齡看，六十歲以下約十三個百分比，六十歲以上約三十六個百分比。

比較誠實的說法是：六十歲以上的族群裡，大約每三個人就有一個在影像上找得到側彎，但真正有症狀的比例低得多。日本一份社區世代追蹤十五年的研究發現，十五年內新發生退化性側彎的累積比例是十七個百分比，而且沒有任何一個彎超過三十度，多數落在十到二十度。另一篇橫斷研究則把影像上的側彎（十九點二個百分比）和有症狀的側彎（七點八個百分比）分開報告。

換句話說，影像上有側彎是老化的常態，不等於生病。

女性比較容易得嗎：這件事目前沒有共識

臨床上退化性側彎的門診病人確實女性居多，但這是不是真的代表女性盛行率較高，文獻並不一致，這點值得說清楚。

支持女性較多的證據來自 NHANES 的全國橫斷資料（女性十點七個百分比對男性五點六個百分比）、華人族群的研究（女性 OR 1.6），以及前述的統合分析（女性四十一點二對男性二十七點五個百分比）。

但兩篇最常被引用的原始研究明確持相反結論。Schwab 二〇〇五年那篇寫的是男女之間沒有顯著差異；Kebaish 二〇一一年也寫盛行率在男女相似，與性別無關。

唯一報出高女性比例的研究，是一九九三年 Pritchett 等人針對兩百位五十歲以上、有背痛且新發側彎者的分析，其中七成一是女性。但那是有症狀來求診的族群，不是社區盛行率。

所以比較合理的理解是：女性因為骨質疏鬆盛行率高、就醫意願高，在門診確實看到比較多；但社區裡到底誰比較容易長出退化性側彎，目前還沒有定論。

症狀光譜：從外觀變化到神經症狀

退化性側彎的症狀可以排成一條光譜，從最不需要處理的到最需要立刻處理的。

外觀變化是最早被家人發現的。肩膀高低不對稱、骨盆一邊高、褲管一長一短、身高縮短、軀幹整體往前傾或往一側傾。這些本身不會痛，但常常是病人來就醫的原因。

下背痛是最常見的主訴，特徵是多為單側，站立與走路時加劇、坐下來緩解。這個模式跟單純的肌肉痠痛不同，跟椎間盤源性疼痛也不同，比較符合負重時凹側受壓的機轉。

神經症狀才是關鍵。單側下肢麻木或放射痛、走一段路小腿脹麻到必須坐下休息（神經性跛行，neurogenic claudication）、彎腰或推推車時症狀緩解。這組症狀來自椎間孔狹窄或椎管狹窄，也是最需要進一步評估的一群。

矢狀面失衡通常出現在比較晚期。從側面看，軀幹整體往前傾，病人會說站不直、走一段路就想扶東西、需要靠手撐大腿才能站著。這是脊椎的前後平衡崩掉，代償機制（骨盆後傾、髖膝微屈）也用盡的表現，跟左右彎了幾度是兩個不同的問題。

影像參數：Cobb 角只是入場券

很多人拿到報告只看一個數字：Cobb 角幾度。這個數字定義了側彎成不成立（大於十度），但幾乎不決定治療方向。

真正跟症狀與失能程度相關的，是矢狀面（從側面看的前後平衡）的參數。

SVA：矢狀面垂直軸

SVA（sagittal vertical axis）量的是第七頸椎的鉛垂線落在薦椎後上角的前方多遠。這個數字越大，代表身體重心越往前跑。

這裡有一個在中文衛教內容裡被廣泛誤植的說法，值得特別澄清。常見的寫法是「Glassman 研究指出 SVA 超過五公分代表明顯失衡」。實際上 Glassman 等人二〇〇五年那篇（納入三百五十二位正矢狀失衡的成人）並沒有提出五公分這個門檻，反而明確寫道即使是輕度的正矢狀失衡也有負面影響，症狀嚴重度隨失衡程度呈線性增加。也就是說，原始研究反對用單一門檻來看待這件事。

真正有門檻數字的是 Schwab 等人二〇一三年的前瞻多中心研究（四百九十二人）。他們發現預測嚴重失能（ODI 大於四十）的門檻是 SVA 大於等於四十七毫米、骨盆傾斜大於等於二十二度、PI-LL 大於等於十一度。相關係數落在 0.38 到 0.47，解釋力有限，而且這是以手術族群為主的變形門診資料，不能直接外推到社區長者。

所以正確的說法是：失衡越嚴重，疼痛與失能就越明顯，這是連續的關係；若要引用一個臨界值，比較有依據的是四十七毫米這個與嚴重失能相關的數字。

PI-LL 與 PT：骨盆與腰椎的匹配

PI（骨盆入射角）是每個人天生固定的解剖參數，LL 是腰椎前凸角。PI-LL 這個差值代表腰椎的前凸有沒有滿足骨盆形狀的需求。差值越大，代表腰椎前凸不夠，身體必須靠別的方式代償。

PT（骨盆傾斜角）就是那個代償。骨盆往後轉可以把上半身拉回來，讓人看起來還站得直，代價是髖關節和大腿肌肉持續出力，站久了容易累。

兩套不同的數字，不要混用

臨床上有兩組數字經常被混在一起講，這裡分開說明。

SRS-Schwab 成人脊椎變形分類用的是分級門檻：PI-LL 小於十度為零級、十到二十度為 +、大於二十度為 ++；PT 小於二十度為零級、二十到三十度為 +、大於三十度為 ++；SVA 小於四公分為零級、四到九點五公分為 +、大於九點五公分為 ++。這套分類在專科醫師之間的判讀一致性很好（kappa 值 0.75 到 0.98），不過驗證研究只有二十一個病例、九位判讀者，而且判讀者都是側彎專科醫師。

Schwab 二〇一三年的失能預測門檻則是另一組數字（四十七毫米、二十二度、十一度），用途是預測 ODI 大於四十的嚴重失能。

分級門檻是拿來描述變形嚴重度、規劃手術矯正目標用的；失能預測門檻是拿來判斷這個人為什麼這麼不舒服。兩套不要互相引用。

會不會一直惡化：進展速率的證據比想像中弱

這是門診最常被問的問題，也是最容易給出過度肯定答案的地方。

先講青少年特發性側彎延續到成年的情況。Weinstein 與 Ponseti 追蹤四十年以上的 Iowa 研究發現，六成八的彎在骨骼成熟後仍持續進展，其中小於三十度的傾向穩定，五十到七十五度（尤其胸彎）進展最多。這篇是這個領域的基石，但它的摘要並沒有給出每年幾度的數字。

常聽到的「每年惡化一度」其實是從 Iowa 研究衍生出來的通說。二〇一五年一篇 critical review 直接寫道：這個說法的證據等級相對薄弱，現有文獻的結論並不一致。實際測到的數字是 Ascani 等人追蹤十五到四十七年得到的平均每年零點四度，以及 Marty-Poumarat 等人的每年零點八二度（青少年側彎延續型）與一點六四度（中年後才開始惡化型），不過後者只收了五十一位刻意挑選的進展性病人，會高估速率。

退化性側彎的速率是另一回事，不要跟前面混用。Pritchett 等人針對兩百位五十歲以上、有症狀的新發側彎者發現，七成三的人在五年間平均每年進展三度，頂點多在第二到第三腰椎，角度多半不超過六十度。

實務上的意義是：不需要因為聽到「每年會惡化一度」就恐慌，也不需要每三個月追蹤一次 X 光。合理的做法是每兩到三年一次站立全長 X 光，症狀有變化時提早回診。

身高變矮就要照 X 光嗎

「身高縮了三公分正不正常」是另一個高頻問題，而三公分這個門檻其實沒有研究支持。

目前在診斷準確度上證據較完整的研究，是 Siminoski 等人針對三百二十三位停經後女性的分析。他們發現用回憶方式估算的身高損失，在六公分以內幾乎沒有鑑別力；超過六公分時陽性概似比才明顯上升（六到八公分為 2.8，超過八公分為 9.8），但敏感度只有三成、特異度九成四，整體 AUC 只有 0.66。原作者的結論是超過六公分就應該安排脊椎 X 光。這裡要特別留意方向：敏感度只有三成的意思是，每十個真的有壓迫性骨折的人，大約七個變矮還不到六公分。所以身高沒有明顯減少，並不能反過來說沒有骨折。

如果是實際量測而不是回憶，數字會比較有用。同一團隊分析近千位受試者三年的追蹤資料發現，三年內身高減少超過四公分，新發脊椎骨折的勝算比高達 20.6；減少超過兩公分的特異度有九成四，但敏感度只有三成五。這代表量到明顯變矮值得進一步檢查，但沒有變矮並不能排除骨折。作者自己也寫了一句很重要的話：沒有任何一個切點可以可靠地確診新發骨折。

還有一個常被忽略的混淆因子。一項八千六百人的基層醫療研究發現，六十歲以上女性平均身高損失就有四點五公分，而且側彎本身（OR 1.35）與胸椎後凸（OR 2.07）都會讓人變矮。所以側彎的人變矮不見得是骨折，但也不能因此就不查。

比較務實的處理是：身高變矮只是線索，該做的是站立全長 X 光看有沒有壓迫性骨折與整體平衡，加上骨密度檢查，必要時再排 MRI。

紅旗警訊

以下任何一項出現，不要等下次回診：

• 軀幹前傾到無法站直，或需要扶著東西才能站
• 追蹤中角度持續增加，例如每年超過三度（這是實務上的回診警訊，不是研究導出的切點）
• 下肢新出現的無力或麻木，尤其是踮腳、翹腳板變弱
• 大小便功能異常或會陰部麻木（可能是馬尾症候群）
• 反覆跌倒或平衡明顯變差
• 呼吸受影響
• 夜間痛合併體重下降（要排除腫瘤與感染）

保守治療：目標是疼痛與功能，不是把彎扳直

這一段要先把期待值調對，因為這是最多誤解的地方。

二〇二〇年 Schoutens 等人針對有症狀的成人退化性側彎做了一份系統性回顧，用 GRADE 評分。全部文獻裡只找到六篇符合條件的研究，其中唯一的隨機對照試驗是關於椎間孔注射的。這篇回顧留下一句話很重要：關於物理治療與止痛藥等其他治療，沒有找到相關證據。他們的結論是文獻稀少，不足以支持或反對。

這不代表復健沒用，而是代表我們手上沒有高品質研究可以宣稱它能改變結構。實際上有研究支持的是疼痛與功能面：二〇二五年一篇針對成人脊椎變形非手術治療的回顧整理出，物理治療組的失能指數從 39.5 降到 31.8、疼痛分數從 58.4 降到 42.1，都有統計顯著，其中疼痛分數有百分之五十一的人達到臨床有意義的改善。這些數字來自回顧中的個別研究，不是統合結果。這些研究報告的全是疼痛與失能，沒有一篇把 Cobb 角的改變歸功於物理治療。

運動處方

方向是三個：讓胸椎能伸展、讓核心撐得住、讓髖與臀分擔負荷。

• 胸椎伸展與活動度：坐姿或趴姿的胸椎伸展、開書式旋轉
• 核心穩定：死蟲式（dead bug）、鳥狗式（bird dog）、側棒式，重點是抗晃動而不是仰臥起坐
• 臀肌與髖部：橋式、蚌式、坐到站、髖鉸鏈
• 平衡訓練：單腳站、腳跟腳尖走，退化性側彎的人跌倒風險本來就高
• 有氧：游泳與水中運動對脊椎負荷小，是這個族群比較好上手的選擇

強度與頻率需要依個人狀況調整，通常每週三到五次、持續八到十二週才會有明顯感受。實際處方請由醫師或物理治療師依症狀與影像設定。

Schroth 與側彎專屬運動的證據分界

Schroth 是側彎專用的三維呼吸矯正運動，在青少年特發性側彎領域討論很多。這裡要把兩件事分開。

在青少年特發性側彎，確實有隨機對照試驗支持。Schreiber 等人二〇一六年的盲性 RCT（五十人、六個月）測到 Schroth 組相對對照組的最大彎組間差是三點五度，這是組間差而不是治療組自己減少的角度。但二〇二四年的 Cochrane 系統性回顧（十三篇 RCT、五百八十三人）把整體證據評為低到極低確定性，運動對比不治療的效果是減少三點六度（僅來自兩篇研究、五十二人），PSSE 加背架對比單用背架是減少二點二度，而且回顧本身指出沒有任何研究能對受試者與治療師盲性、只有一篇追蹤到生長結束、沒有研究評估不良反應。二〇二三年美國六個中心的多中心 RCT（九十八人、追蹤兩年）則是陰性結果，兩組角度變化沒有顯著差異。二〇二五年的統合分析也自承平均改變幅度沒有達到一般認定有臨床意義的五度門檻。

在成人退化性側彎，情況更清楚：目前沒有證據支持 Schroth 或任何側彎專屬運動能減緩結構性進展。相關研究的主要終點都是失能指數、疼痛分數或生活品質，不是 Cobb 角。前面提到的 Schoutens 回顧甚至連物理治療的證據都沒找到。

所以合理的說法是：這類運動可能幫助疼痛與功能，值得做；但不要把青少年的角度數據拿來對六十歲的病人講。

背架與腰帶

二〇二五年一篇專門評估背架用於退化性側彎的系統性回顧（從五百篇篩出十一篇）結論寫得很直白：依現有文獻無法斷定背架可以減少成人退化性側彎的彎曲嚴重度，但背架可能對疼痛與生活品質有幫助。

另一篇涵蓋一九六七到二〇一八年的系統性回顧納入十篇、三百三十九位成人，其中只有三篇量了 Cobb 角，結果不一致，六篇世代研究全部被評為高偏差風險，整體證據品質低。要留意的是這篇回顧的作者本身是側彎矯具的開發者與相關公司負責人，有利益衝突聲明。

比較常被引用的正面證據是 Palazzo 等人的回溯研究：三十八位平均六十一歲、平均 Cobb 角四十九點六度的病人，戴背架後進展速率從每年一點二八度降到零點二一度。這三十八人混合了青少年側彎延續型與退化性側彎，其中退化性那一組是從每年一點四七度降到零點二四度。要注意這裡講的是惡化變慢，不是角度變小。但這篇沒有對照組，是拿每位病人自己的過去當比較，也沒有校正回歸均值與年齡增長後進展本來就會趨緩的效應。作者自己在結論寫了需要前瞻研究來確認。

至於藥局買得到的彈性腰帶或束腹，在成人退化性側彎沒有找到任何試驗。短期止痛可以用，但不要期待它改變角度，也不建議整天穿著。

藥物與注射

止痛以外用非類固醇消炎藥為優先，全身性用藥要考慮長輩的腎功能與腸胃風險。不建議長期使用類鴉片。

硬膜外類固醇注射（ESI）值得單獨談，因為它的實際效益常被高估。

Cochrane 二〇二〇年的回顧（二十五篇試驗、兩千四百七十人）發現，對腰薦神經根痛，注射相對安慰劑在兩週到三個月內的腿痛平均差是負四點九三分（滿分一百），失能平均差負四點一八分，證據品質中等，但回顧自己標註效果幅度小到不見得具臨床意義。

如果是腰椎椎管狹窄，證據更保守。二〇一四年發表於《新英格蘭醫學期刊》的 LESS 試驗（四百人、雙盲多中心）比較類固醇加局麻藥與單用局麻藥，六週時失能與腿痛都沒有顯著差異；追蹤到十二個月仍然沒有差異，後續脊椎手術率也沒有降低（16.8 對 11.8 個百分比，p 值 0.22）。二〇二一年一份針對神經性跛行的臨床指引以高品質證據等級建議不要用硬膜外類固醇注射於此適應症。

退化性側彎合併狹窄這個特定族群，只有一篇三十六人的隨機研究支持椎間孔注射在十二週內的改善，以及一篇回溯病例系列顯示成功率從一週的六成降到兩年的兩成七。

副作用也要講清楚：LESS 試驗發現注射後三週有兩成的人皮質醇下降超過一半（對照組是六點七個百分比），使用抗凝血劑者曾有腹膜後血腫的個案報告。

合理的定位是：對神經根痛的人，注射可以在幾週到三個月內爭取到一段比較能配合復健的時間窗，但它不是根本解法，也沒有證據顯示可以因此避免手術。

手術：門檻、效益與代價

手術指徵要嚴格，因為這類手術的規模和風險都不小。

什麼情況才進入手術評估

• 矢狀面失衡合併無法站直，且保守治療六到十二個月無效
• PI-LL 明顯不匹配（大於二十度）
• 進行性的神經功能缺損
• 每年進展超過五度
• 呼吸功能受影響

單純角度大但沒有症狀、生活功能正常，並不是手術理由。

效益：目前證據等級較高的一份研究

ASLS-1 是這個領域唯一有對照的前瞻研究，由美國國衛院資助、九個北美中心參與，收四十到八十歲、Cobb 角大於等於三十度且有症狀的病人。隨機分派的部分只有六十三人，而且非手術組有六成四最後轉去開刀，所以意向治療分析兩年沒有組間差異。

以實際接受的治療分析，兩年時手術組的 SRS-22 分數校正平均差是 0.7、失能指數校正平均差是負十六分，都有統計顯著；達到臨床最小重要差異的比例，SRS-22 是八成六對三成九、失能指數是七成七對三成八。追蹤到五年，失能指數平均差負十五點二、SRS-22 差 0.63，都仍超過臨床有意義的門檻。要注意五年那份分析涵蓋的是整個試驗較大的世代（兩百八十六人，含觀察組），不是隨機分派的那六十三人。

也就是說，對選對的人，手術的效益是實在的，而且可以維持到五年。

代價：併發症與再手術

這裡的數字差異很大，理解差異的原因比記數字重要。

國際脊椎研究組（ISSG）的前瞻多中心研究（兩百九十一人追蹤滿兩年）報告整體併發症率六成九點八，其中圍手術期五成二點二、延遲期四成二點六。另一份同組近千人的研究是六成七點四，並且指出併發症分布在整個兩年：手術當天兩成五、術後六週內三成六、六週到一年兩成七、一到兩年一成六。

相對地，脊椎側彎研究學會（SRS）的登錄資料（近五千人）只報一成點五。差別在於後者是外科醫師自願通報、沒有稽核、也沒有固定追蹤窗，而前者有現場協調員與定期稽核並納入輕度併發症。二〇二一年有專門的文獻指出，成人脊椎變形手術的併發症定義與分類目前根本沒有共識。兩個數字不是在量同一件事。

年齡的影響很直接：一份依年齡分層的分析顯示，二十五到四十四歲併發症率一成七、四十五到六十四歲四成二、六十五到八十五歲七成一。

再手術率方面，常見中文資料寫的「約六分之一」找不到出處。已驗證的數字是：ISSG 兩年追蹤兩成八點二、另一份約兩成、ASLS-1 手術組一成四。誠實的說法是約一到三成，取決於世代與追蹤長度。

另外要提醒骨質疏鬆。骨密度不足會顯著提高螺釘鬆脫、鄰近節段骨折與矯正失敗的風險，術前應該先做骨密度檢查並開始抗骨鬆治療。

微創與開放手術怎麼選

微創（LLIF、OLIF、MIS-TLIF）在成人脊椎變形的角色需要平衡看待，因為這個領域目前沒有任何隨機對照試驗，全部是回溯或前瞻資料的回溯分析，設計上僅止於傾向分數配對。

出血量是證據最一致的優勢。配對研究顯示微創約 0.5 公升、開放約 1.36 公升；另一份是 669 毫升對 2322 毫升。

手術時間不見得比較短，配對做得較嚴謹的那份研究反而是微創較長（452 分鐘對 356 分鐘）。

矯正幅度在較嚴重的變形通常不如開放手術。一份研究顯示 SVA 矯正開放二十五毫米、微創不到一毫米；PI-LL 變化開放十點二度、微創五點五度。不過在排除三柱截骨、配對後的輕中度族群裡，一年後的矢狀面參數兩組沒有差異。

併發症方向支持微創但統計並不穩固。有研究報主要併發症微創一成四對開放四成五，但另一份配對後（各二十人）是三成對六成三、p 值 0.147 不顯著。而且微創本身也不是低風險選項，同樣有相當比例的主要併發症與再介入。微創的代價是假關節（骨頭沒長合）風險較高。

側方入路的神經症狀要事先告知：暫時性感覺或運動無力約兩成四（後方入路約五點六個百分比），髖屈肌無力三成六、大腿麻木兩成五、大腿痛兩成三，其中約七到八成在六個月內恢復。

要特別注意的是選樣偏差。有文獻明白記載，接受開放手術的病人通常比較年輕、術前變形較嚴重；也有研究直接把三柱截骨的病人排除在外。所以不能簡單說微創比較安全或效果一樣好，只能說在經過篩選的輕中度變形，微創是合理選項。

給病人的實務參考

1. 先分清楚是哪一種彎，再談要不要處理。 帶著站立全長 X 光（含骨盆）就診，不要只拿局部腰椎片。報告上除了 Cobb 角，請醫師一起看矢狀面平衡與骨盆參數，因為決定生活品質的通常是後者。

2. 把復健的目標訂在能走多遠、痛多久，而不是角度。 現有證據支持運動改善疼痛與功能，但沒有證據支持它能把彎扳直。半年後走路距離變長、需要休息的次數變少，就是有效。

3. 紅旗症狀不要等。 走不遠、站不直、下肢新出現無力麻木、大小便異常、反覆跌倒，這幾項出現就該回診重新評估，不要因為上次照 X 光說還好就繼續等。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。每個人的側彎型態、神經狀況、骨密度與共病都不同，是否需要進一步檢查或治療，請就醫由醫師評估後決定。

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