[運醫] 脛後肌腱功能障礙：中年後腳弓塌陷不是單純老化

門診常遇到這樣的描述。以前腳弓好好的，最近幾年鞋子越穿越歪，走久了內踝後方會酸，站一整天下班回家腳內側脹得難受。有人自己上網查，看到扁平足三個字，就當成年紀到了、腳自然變扁，繼續換鞋墊、換鞋子，卻沒有想過去看醫師。

這件事值得認真看待。2009 年英國一項調查隨機寄出一千份問卷給某家診所 40 歲以上的女性，回收 582 份有效問卷，再逐一電話聯繫與理學檢查，最後找出 19 位符合脛後肌腱功能障礙第一或第二期的個案，症狀性盛行率約 3.3%。這個數字本身不算高，但研究者記下了一句更重要的觀察：這些人在調查之前全部都沒有被診斷出來，儘管症狀已經持續一段時間而且相當典型。

從 PTTD 到 PCFD，改名字是因為觀念改了

這個問題有三個名字，反映的是理解上的演進。

PTTD（posterior tibial tendon dysfunction，脛後肌腱功能障礙） 強調的是那條肌腱。脛後肌腱從小腿深層下來，繞過內踝後方，主要附著在舟狀骨粗隆，並有分支延伸到中足多個骨頭。它負責支撐內側足弓、協助足部反轉，在步態推進期把後足鎖穩。

AAFD（adult acquired flatfoot deformity，成人後天扁平足） 是傳統上用來描述成年後逐漸出現的扁平足變形的名稱。

PCFD（progressive collapsing foot deformity，進行性塌陷足變形） 則是 2020 年一份國際共識提出的新命名。共識文件開頭就指出，過去的名稱太多太亂，而且從 1989 年 Johnson 與 Strom 提出的分期到 1997 年 Myerson 的修改版本，沒有任何一個分類系統經過正式驗證。更關鍵的是，這個病並不是單一條肌腱壞掉這麼簡單。

證據來自影像研究。Deland 團隊在 2005 年比較了 31 位脛後肌腱功能不全的病人與年齡配對的對照組，用高解析度 MRI 逐條評估內側韌帶。結果顯示上內側跟舟韌帶、下內側跟舟韌帶、距跟骨間韌帶與淺層三角韌帶前束都有統計顯著的受損，其中受損最嚴重的是彈簧韌帶複合體與距跟骨間韌帶。研究的結論寫得很直接：在脛後肌腱功能不全的病人身上，韌帶病變幾乎和肌腱病變一樣常見。

換句話說，把它想成一條肌腱的問題，會漏掉一半的故事。典型的變化是內側足弓塌陷、後足外翻、前足外展，這是一個三維的排列失衡。

Johnson 分期還在用，但要知道它的限制

臨床上仍常用 Johnson-Strom 與 Myerson 的分期，其中 2A 與 2B 是 Bluman 等人 2007 年再細分出來的：

第 1 期：脛後肌腱發炎或退化，但足形大致正常。內踝後方壓痛、腫脹，單腳提踵可能還做得到。

第 2A 期：柔軟可矯正的扁平足，塌陷較輕。開始出現足弓下降、後足外翻，單腳提踵變困難。

第 2B 期：一樣柔軟可矯正，但前足外展更明顯，從後方看會出現 too many toes 的表現。

第 3 期：僵硬固定變形。後足外翻與扁平足已不容易被動矯正，常合併關節疼痛。

第 4 期：變形延伸到踝關節，常和三角韌帶失效、踝關節傾斜或踝關節炎有關。

分期實用，但前面提過，2020 年的共識明白指出這些分期從未經過驗證。現代 PCFD 分類走的是另一條路，把變形拆成幾個位置各自描述，再標註是柔軟還是僵硬、有沒有合併踝關節問題。對病人來說重點只有一個：柔軟和僵硬，治療方向完全不同。

誰會遇到這個問題

風險因子的實證基礎沒有一般衛教文章講得那麼齊全，這裡分開來說。

有數據支持的：1992 年 Holmes 與 Mann 分析了 67 位脛後肌腱斷裂的病人，平均年齡 57 歲，其中 45 人（60%）至少有高血壓、肥胖、糖尿病、足內側曾手術或外傷、類固醇暴露之一。統計上達到顯著的是肥胖（p=0.005） 與高血壓（p=0.025，關聯較弱）。

要打折扣的：同一份研究把糖尿病列入合併因子，但只把肥胖與高血壓報告為達到顯著的相關，沒有單獨給出糖尿病的顯著性數據。所以把糖尿病說成明確的風險因子，比目前能查證的證據走得遠了一點，說成常見的共病比較準確。至於類風濕關節炎，這份研究的合併因子清單裡沒有列入；本文查到的是一份 10 位類風濕病人加 5 位對照的小型機轉研究，發現類風濕組的舟狀骨高度下降、脛後肌電活性增加、超音波多見肌腱增厚與積液。那是機轉層級的觀察，樣本很小，不足以推出任何盛行率或風險倍數。

關於性別：前面引用的 3.3% 盛行率研究只做 40 歲以上女性，沒有男性對照組。目前找不到提供男女比例的流行病學研究，所以說中年女性是好發族群可以，但不要引用任何倍數。

診斷靠手，影像是輔助

單腳提踵測試是最常被提到的臨床測試。做法是扶牆先雙腳踮腳，再換單腳。要注意兩件事。

第一，它不是萬無一失。1996 年 Hintermann 與 Gächter 以手術探查為對照，檢查了 21 隻確診脛後肌腱功能障礙的腳，發現 too many toes、單腳提踵、雙腳提踵這三個徵象各有兩到三成是陰性的。也就是說測試正常不能排除診斷。

第二，這個研究沒有健康對照組，所以只能談敏感度的方向，談不上特異度。本文檢索未找到單腳提踵測試診斷脛後肌腱功能障礙的正式敏感度與特異度數字，看到具體百分比要留意來源。

至於足跟提起時應該內翻這個常見說法，本文檢索未找到成人族群的原始出處。可查證的是一份 2025 年的兒童研究，358 隻腳中，提踵時足跟呈中立或外翻者有 77% 屬於失代償足；但反過來看，足跟確實有內翻的那群人裡仍有 28% 是失代償足。機轉沒有教科書畫的那麼乾淨，而且那是兒童資料。

Too many toes sign 是從後方觀察患側外側腳趾露出是否變多。這個徵象一般歸於 Johnson 1983 年的論文。它的診斷準確度目前沒有正式研究，而且 2026 年一份 11 人的小型研究發現，同一批病人在地板高度拍攝只有 2 例陽性，改在 40 公分高度拍攝就變成 10 例陽性。這個徵象沒有標準化的觀察條件，判讀高度依賴角度，所以不適合自己在家對著鏡子下結論。

First metatarsal rise test 這裡要特別澄清一個常見的誤解。原始描述出自前面提到的 Hintermann 與 Gächter 1996 年那篇論文，做法是病人雙腳站立完全負重，檢查者將患側小腿外旋或把足跟被動推向內翻，觀察第一蹠骨頭會不會抬離地面。在該研究的 21 隻腳中這個徵象全數陽性，作者把它定位為簡單而敏感的脛後肌腱功能障礙徵象，有助於早期辨識。要注意兩點：該研究裡柔軟型與固定型變形都呈陽性，所以它本來就不是拿來分級柔軟度的；而 21 隻腳全數陽性是在沒有健康對照組的情況下算出來的，樣本只有 19 人，不能理解成百分之百準確。該研究也沒有驗證它作為韌帶測試或診斷準確度工具的角色。

被動矯正測試由醫師判斷變形是否還能被動矯正，這一步決定屬於柔軟型還是僵硬型，直接影響治療方向。

負重 X 光要在站立負重下拍。2005 年一項比較症狀性成人扁平足與對照組的研究發現，側位片上的 talar-first metatarsal 角（Meary angle）鑑別力最好，病人組平均 21.1 度、對照組 7.1 度。要注意這份研究只給了兩組的平均值，沒有提出診斷切點；本文檢索也未找到針對脛後肌腱功能障礙或進行性塌陷足變形診斷而驗證過的 Meary angle 或 calcaneal pitch 切點。唯一有明確數字的是 talonavicular uncoverage 超過 40% 時建議做外側柱延長，但那是手術適應症的專家共識，不是診斷門檻。

超音波與 MRI 可評估肌腱腫脹、退化、撕裂，以及彈簧韌帶等軟組織。影像要和症狀、足型與功能測試一起判讀。

保守治療：證據比想像中薄，但方向明確

早期與柔軟型的病人，保守治療是主力。先把證據強度講清楚。

常被引用的八成成功率，出處是 2006 年 Alvarez 團隊的研究：47 位連續收案的第一、二期病人，接受鞋墊加結構化運動計畫，中位 10 次物理治療、中位 4 個月，39 人（83%） 達到主觀與功能上的成功，42 人（89%）表示滿意，5 人（11%）保守失敗需要手術。這份研究的成功標準訂得相當具體：兩側肌力差距在 10% 以內、能做 50 下單腳提踵且無痛或僅微痛、能踮腳走 100 英尺。

但要同時說清楚：這是一份沒有對照組的前瞻性病例系列，不是隨機對照試驗。2018 年一份系統性回顧在全世界只找到 3 篇關於運動治療的隨機試驗、合計 93 人，離心訓練的標準化效果量落在 0.6 到 1.2 之間屬中等，作者在結論裡直言這個領域缺乏高品質研究。鞋墊方面，2021 年一份系統性回顧納入 4 篇隨機試驗共 186 人，結論是客製化內側縱弓支撐優於平墊，但其中七成五在受試者與施術者盲化這個項目被評為高偏差風險，這在鞋墊試驗裡幾乎難以避免。

治療內容包括以下幾個方向。

鞋墊或足弓支撐。目標是支撐內側足弓、減少後足外翻、降低脛後肌腱負荷。第 1 期或輕症可先嘗試成品足弓支撐，第 2 期或變形較明顯者常需要客製化鞋墊、UCBL 類型支撐或更強的後足控制。

AFO 或 Arizona brace。疼痛明顯、變形較重或一般鞋墊撐不住時，這類踝足支架可提供更強的足弓與後足控制。

脛後肌訓練。彈力帶抗阻內翻、控制足弓的離心訓練、提踵訓練漸進。2009 年一項 36 人的隨機對照試驗把病人分成鞋墊加伸展、鞋墊加向心阻力、鞋墊加離心阻力三組，12 週後三組的足部功能指數都有下降，其中離心組進步最多、單純鞋墊組進步最少。要注意這份研究並未報告成功率百分比，看到從這份研究引出的具體百分比要留意。如果已經完全做不起單腳提踵，訓練要從低負荷開始。

足內在肌訓練。short foot exercise、toe yoga、足弓控制訓練。這裡有一個重要的期待管理：2023 年一項 40 人的隨機對照試驗比較短足運動加鞋墊與單純鞋墊，六週後加做短足運動這組疼痛較低（p=0.002）、功能較好（p=0.03），但兩組的舟狀骨下降改善幅度沒有差別。兩組的足弓結構其實都有改善，只是短足運動沒有在鞋墊之上再多矯正結構，它多帶來的是症狀與功能上的好處。另外要說明族群的差異。這份試驗做的是症狀性柔軟型扁平足，其他足內在肌訓練研究則多為健康年輕人或運動族群。直接做在脛後肌腱功能障礙病人身上的，目前只找到一份 15 位第二期病人的小型研究：四週短足運動後，步態中脛前肌與腓骨長肌的活化模式出現變化，作者推論可能減少脛後肌的負擔，但同樣明確指出無法改變結構變形，而且那是沒有對照組的單組前後測。整體而言，把這類訓練用在這個診斷上仍屬證據有限的外推。

小腿伸展。許多病人合併腓腸肌或阿基里斯腱緊繃，小腿太緊會增加中足塌陷與代償負荷。

臀腿與平衡訓練。髖外展、臀中肌、單腳穩定與步態控制同樣重要。

關於類固醇注射

一般衛教常說類固醇打進脛後肌腱會增加撕裂風險。查證後要修正這個說法：目前找不到臨床研究支持這個因果。這個講法可以追溯到 1992 年 Holmes 與 Mann 那份研究，但類固醇暴露只是被列在合併因子清單裡的假說性推論，沒有單獨做統計檢定。

相反地，兩份近年的回溯研究都沒有觀察到肌腱斷裂。一份 33 人、38 次超音波導引注射的研究中，47% 達到良好以上的止痛效果，21% 最終仍接受手術，沒有出現併發症。另一份 27 人的研究中 70% 有緩解、沒有嚴重副作用，但止痛效果的中位持續時間只有約 1.5 個月，其中暫時性疼痛加劇約 41%，另有約 11% 出現皮膚白斑。

所以比較準確的說法是：現有的小型回溯資料主要描述的是短期止痛與副作用，沒有證據顯示它能改變結構性的病程，因此不是治療的主軸。要不要用、怎麼用，需由醫師個別評估。

什麼時候考慮手術

手術不是看到扁平足就做，要看分期、症狀、柔軟度、有無關節炎、功能受限程度與保守治療的反應。常見考慮手術的情境包括保守治療數個月仍明顯疼痛、足弓持續塌陷、單腳提踵無法恢復、第 3 期僵硬變形、第 4 期合併踝關節病變，或一般鞋墊與支架已無法支持日常生活。

柔軟型第 2 期常見的重建組合是屈趾長肌（FDL）肌腱轉移加上跟骨內移截骨，必要時加做彈簧韌帶重建或外側柱延長。這個組合有長期追蹤資料：一份 31 人、平均追蹤 15.2 年的研究顯示 AOFAS 分數從 48.4 進步到 90.3，疼痛視覺類比量表從 7.3 降到 1.3，最終追蹤時 27 人（87%）無痛且功能良好。外側柱延長的適應症，2020 年共識建議在距舟關節覆蓋不足超過 40% 時考慮，延長量典型為 5 到 10 毫米，過度矯正會造成外側柱過載與持續的外側中足疼痛。

僵硬型第 3 期常需要融合手術，例如三關節固定術。這個手術的長期資料同樣值得知道：一份 111 人、132 隻腳、平均追蹤 5.7 年的研究中，滿意度平均 8.3 分（滿分 10），91% 表示願意再接受同樣手術，但術後 AOFAS 平均只有 60.7 分，而且術後踝關節的退化性變化在影像上顯著比術前嚴重。融合換來的是穩定與止痛，代價是相鄰關節的負擔。要說明的是這份長期資料來自多種病因的三關節固定手術，不是單一脛後肌腱功能障礙的世代。

第 4 期合併踝關節病變時，可能需要處理踝關節排列、融合或置換。

恢復期要用年來想，不是幾個月

這一段要特別誠實。常見的說法是術後 3 到 6 個月回到一般活動，但本文檢索未找到文獻支持這個時程作為通則。

能找到的反向證據來自一份針對美軍現役軍人的研究：50 位接受成人後天扁平足重建手術的軍人中，只有 2 人（4%）回到無限制的完整勤務，28 人（56%）留在現役但有永久性勤務限制，20 人（40%）因此離役。原文的結論是這些人在經過一年的手術與復健之後，仍有很高的機率無法回到受傷前的功能水準。

這是體能需求極高的族群，不能直接套到一般民眾身上。但它足以說明一件事：把恢復期想成幾個月就能回到原本的生活，期待可能設得太樂觀。前面那份 15 年追蹤研究顯示 87% 長期無痛且功能良好，那是終點狀態，不是術後半年的狀態。

給病人的實務參考

1. 腳弓變塌加上內踝後方痛，值得就醫評估，特別是伴隨單腳提踵困難或走久酸痛。盛行率研究裡那些人的共同點是症狀典型、持續已久，卻從未被診斷。
2. 測試正常不代表沒事，測試異常也不等於確診。單腳提踵與 too many toes 在確診病人裡都有兩到三成陰性，而 too many toes 的判讀還高度依賴觀察角度。這些是提示訊號，不是自我診斷工具。
3. 鞋墊與訓練的目標要設對。它們改善的是疼痛、負荷分布與行走功能，不是把塌下去的足弓永久拉回原位。真正該搭配的是肌腱與足內在肌訓練、小腿伸展、體重與負荷管理。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。是否適合特定檢查或治療、如何安排復健與手術，請就醫由醫師依個別狀況評估後決定。

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