[復健] 退化性旋轉肌撕裂：影像分期怎麼看、先保守還是修補、什麼時候該考慮手術

門診常遇到這樣的場景：一位六十歲左右的病人拿著核磁共振報告坐下來，第一句話就是，報告寫旋轉肌撕裂，是不是一定要手術？

追問下去，常會再多兩個疑惑：我沒有跌倒也沒有受傷，怎麼會撕裂？如果先復健不開刀，會不會錯過時機？

這三個問題，其實都指向同一件事：影像上的撕裂，和你的肩膀能不能用，是兩回事。

站上另一篇退化性旋轉肌撕裂的保守治療已經詳細談過運動治療與注射的角色。這篇的重點放在影像怎麼看、保守與手術怎麼權衡，兩篇可以搭配著讀。

先講結論

• 六十歲以上的人，就算肩膀完全不痛，影像也有兩成到五成看得到撕裂，比例隨年齡上升。影像有破，不代表那就是你痛的原因。
• 報告上真正該看的有五件事：撕裂多大、斷掉的肌腱有沒有往內縮、肌肉有沒有變細小、肌肉有沒有變成脂肪、關節面有沒有磨損。
• 肌腱可以縫，但肌肉品質太差時，縫起來也不一定拉得動。脂肪取代越嚴重，不代表越應該趕快縫。
• 沒有受傷、小到中型撕裂、還能舉手的人，先做有計畫的復健是有充分證據支持的第一步。大型追蹤顯示十年內超過七成不需要手術。
• 但長期也有另一面：小到中型全層撕裂的隨機試驗追蹤到十五年，早期修補組的疼痛與功能仍維持優勢。
• 選擇不開刀的人要定期追蹤。大約一半的撕裂會在幾年內變大。

真正要決定的不是要不要開刀，而是這個撕裂現在適合先保守，還是修補的長期利益比較大。

退化性撕裂和外傷性撕裂是兩回事

旋轉肌是包在肩關節周圍的一組肌腱，負責穩定肩膀、完成抬手和轉手。撕裂怎麼來的，決定了後面的處理邏輯。

• 外傷性撕裂常有明確事件：跌倒、手被往下拉扯、搬重物之後突然痛起來，可能伴隨明顯沒力。這類撕裂，特別是急性全層撕裂合併力氣明顯下降的情況，通常會比較早討論手術。
• 退化性撕裂則常常沒有明確受傷。肌腱隨著年齡、使用量、血流變差與組織品質下降，慢慢磨出部分或全層的撕裂。症狀多半是反覆肩痛、晚上痛、慢慢舉不起來，而不是某一天突然斷掉。

兩者都可能晚上痛，光看症狀不一定分得開，需要病史、理學檢查和影像一起判斷。這篇談的是退化性這一類。

影像看到撕裂，比你想的常見

決策的第一步，是知道一個基本事實：中高齡族群影像上看到旋轉肌撕裂，非常普遍，而且很多人完全沒有症狀。

這不是新發現：

• 1995 年一項研究找了九十六位肩膀完全不痛的人做核磁共振。六十歲以上的受試者裡，超過一半有旋轉肌撕裂，其中將近三成是全層撕裂[1]。
• 1999 年一項超音波研究檢查了四百多位沒有肩膀症狀的志願者，撕裂比例隨年齡一路上升：60 到 69 歲約 20%、70 到 79 歲約 31%、80 歲以上約 51%[2]。
• 2010 年日本一項研究檢查了六百多位村落居民的雙肩。有症狀的肩膀大約三分之一有撕裂，但沒有症狀的肩膀也有將近兩成查得到撕裂[3]。
• 2014 年一篇整合三十篇研究、六千多個肩膀的回顧顯示，旋轉肌病變的比例從二十歲以下的大約一成，一路升到八十歲以上的六成多[4]。

要注意的是，不同研究用的影像方法與撕裂定義不一樣，比例會有差異，所以不必糾結於某一個數字。

這些數字說明兩件事：

• 沒有受傷不代表不會撕裂。退化性撕裂本身就是肌腱老化的一種表現。
• 影像有撕裂，不代表撕裂就是你疼痛的來源。痛的原因也可能同時混合了滑囊發炎、肩膀前上方的夾擠或肌腱磨損。

所以核磁共振是拼圖的一塊，不是全部答案，更不是手術同意書。

檢查怎麼安排：理學檢查、超音波、核磁共振各有角色

診斷不是直接跳到核磁共振。門診的順序通常是：

• 先問病史：痛多久了、有沒有受傷事件、晚上會不會痛醒、哪些動作做不到。
• 再做理學檢查：看自己舉和別人幫你舉的角度差多少、各方向的力氣、以及幾個特定的誘發疼痛測試。這一步常常已經能大致分出退化性撕裂、夾擠、五十肩或頸椎來源的轉移痛。

影像的部分，超音波和核磁共振是互補的工具：

• 超音波的優點是可以邊動邊看，對全層撕裂的偵測準確度不錯，也方便同時看滑囊與二頭肌長頭肌腱，檢查方便。
• 核磁共振對撕裂的全貌評估更完整，特別是肌腱縮回去多遠、肌肉萎縮與被脂肪取代的程度。這些正是決定要不要手術時最需要的資訊，所以考慮手術前通常會安排。

換句話說，不是每個肩痛都需要馬上做核磁共振。但當保守治療效果不好、懷疑大型撕裂、或已經在討論手術時，它提供的分期資訊就變得關鍵。

報告的五個重點，不能只看有沒有破

拿到報告，多數人只注意有沒有寫全層撕裂。但對決策真正重要的，是下面五件事：

• 撕裂大小：報告常用小、中、大、巨大來描述。小到中型撕裂和大型、巨大型撕裂，處置選項差很多。
• 肌腱縮回去多少：肌腱斷端有沒有往內縮、縮多遠。縮得越多，修補的技術難度越高。
• 肌肉萎縮：撕裂久了，連不上骨頭的肌肉會萎縮。
• 脂肪取代的程度：萎縮的肌肉逐漸被脂肪組織取代。
• 關節有沒有退化：長期大型撕裂讓上臂骨頭往上跑、關節軟骨磨損，進入晚期變化，治療選項會完全不同。

其中脂肪取代的程度，臨床上有一套分級，把肌肉被脂肪取代的程度分成零到四級[5]。零到一級算輕，三到四級算重。它看的不是肌腱破多大，而是肌肉還剩多少本錢。

為什麼這比撕裂大小還重要？2007 年一項研究追蹤了接受修補的病人，發現：

• 肌肉萎縮與被脂肪取代的程度，是術後一年功能好壞的獨立預測因子。
• 即使修補成功、肌腱長回去了，已經發生的肌肉退化也不會恢復[6]。

2016 年一篇整合十一篇研究、九百多個肩膀的回顧則發現，術前脂肪取代達到二級以上的人，修補後再撕裂的比例大約是六成，一級以下的人大約是兩成半[7]。

簡單說：肌腱可以縫，但肌肉品質太差時，縫起來也不一定拉得動。

越嚴重，就越應該趕快縫嗎

這是門診很常見的直覺，方向卻常常被想反。

看到報告寫脂肪取代三到四級，很多人的反應是，那更要趕快處理。但上面那些數字指向的是另一個方向：肌肉品質越差，標準的旋轉肌縫合能帶來的好處反而越不確定。

所以肌肉退化嚴重時，要討論的選項通常不只是縫或不縫：

• 繼續非手術治療，把目標放在疼痛控制與現有功能的維持。
• 清創，處理發炎與磨損的組織，不強求把肌腱拉回原位。
• 部分修補，能縫多少縫多少，先恢復力學上的平衡。
• 肌腱轉位，把別條還健康的肌腱移過來代替失去功能的旋轉肌。
• 上關節囊重建，用移植物把肱骨頭重新壓在關節窩裡。
• 功能很差又合併明顯關節退化時，才會進入反式人工肩關節置換的討論。這種人工關節把球和窩的位置對調，讓三角肌代替壞掉的旋轉肌出力。

這些選項的適應症差異很大，也不是每個人都需要，重點是不要把嚴重程度直接等同於開刀的急迫性。

選擇不開刀，撕裂會不會變大

這是保守治療最常被挑戰的一點，也確實需要誠實面對。

2015 年一項研究追蹤了兩百多位一邊肩膀沒有症狀的人，其中一百七十多位有退化性撕裂，另外五十位沒有撕裂當對照，追蹤大約五年：

• 整批人裡大約一半出現撕裂變大，變大的時間點大約在第三年前後。
• 全層撕裂比部分撕裂更容易變大，前者約六成，後者約四成多。
• 追蹤期間將近一半的人出現新的疼痛，而且撕裂變大和新疼痛、肌肉退化都有關聯[8]。

挪威一項追蹤到十五年的隨機試驗，也在只做物理治療的那組看到同樣的趨勢：撕裂的前後徑平均從一點六公分長到三點二公分[9]。

這些數字不是要嚇人，而是要說明保守治療的正確姿勢：先復健不等於放著不管。

• 選擇不開刀的人，仍然需要定期回診，追蹤症狀、力氣和影像變化。回診間隔由醫師依撕裂大小與症狀決定。
• 如果撕裂快速變大、肌腱明顯縮回去，或疼痛與無力惡化，策略就要重新討論。
• 美國骨科醫學會 2025 年的指引在說明裡也提到，如果之後仍把修補手術當成可能選項，可以考慮安排定期的臨床與影像追蹤[10]。

要分清楚的是：功能變好，和結構變好，是兩回事。很多人復健後肩膀好用了，影像上的裂縫並沒有消失。

復健和手術，長期結果差多少

這題的研究不少，結果也不完全一致，值得把兩面都攤開來看。

支持先復健的證據：

• 最常被引用的是美國幾家醫院合作的長期追蹤。四百五十二位沒有受傷的症狀性全層撕裂病人接受標準物理治療，兩年內選擇手術的不到四分之一[11]。
• 2024 年發表的十年追蹤顯示，十年間大約 27% 最後接受手術，物理治療對超過七成的病人有效，沒有開刀的人自評結果十年沒有下降，整批人只有一位最後做了人工關節[12][13]。
• 同一批研究還發現一件有意思的事：病人自己對物理治療的期待，是早期轉去開刀的重要預測因子之一[14]。這是治療選擇上的關聯，不是說期待本身會讓肌腱長得比較好。
• 芬蘭一項研究把沒有受傷的撕裂病人分成三組：單純物理治療、清掉骨刺加物理治療、修補加物理治療。兩年時三組的功能改善差不多[15]，追蹤到平均六年多仍然沒有差別[16]。
• 2019 年一篇整理九個試驗、一千多人的考科藍回顧結論也類似：修補手術和保守治療比，一年時疼痛與功能的差異都小到病人不見得感覺得到[17]。

支持手術的證據也存在：

• 挪威一項研究針對三公分以下的小到中型撕裂，比較直接修補和物理治療。十年追蹤顯示修補組的功能分數和疼痛都比復健組好一些，而且差距比五年時更明顯；先復健、後來才改去開刀的人，結果也比一開始就修補的差[18]。
• 同一批人追蹤到十五年，八成以上仍在追蹤中。修補組的功能與疼痛仍維持優勢，不過生活品質量表上兩組沒有差別[9]。
• 2021 年一篇整理多篇研究的分析發現，手術在一年時的疼痛與功能比保守好，只是差距不大，病人不一定感覺得到[19]。

怎麼解讀這些互相拉扯的結果？有幾個限制要放在心上：

• 這些研究收的多半是小到中型、沒有受傷的撕裂，結果不適用於大型撕裂或急性受傷的人。
• 美國那項追蹤不是隨機分組，選擇復健或手術受病人偏好影響。
• 隨機分組的研究則普遍有中途換組、追蹤流失的問題，長期差異可能被低估或高估。

比較務實的整理是：

• 有症狀、沒有受傷、小到中型、還能舉手、肌肉品質還可以的退化性撕裂，先做有計畫的復健是有充分證據支持的第一步，短中期結果和手術相當。
• 但對可以修補的小到中型全層撕裂，修補在十年、十五年這種尺度上可能有優勢。年輕、需求高、撕裂條件適合的人，提早手術的長期好處在部分研究中確實存在。

這正是需要和醫師個別討論的地方。

保守治療要試多久才算試過

很多人卡在一個問題：復健到底要做多久，才有資格說保守治療沒效。

• 美國那項大型追蹤用的是六到十二週的標準物理治療，之後依改善幅度決定下一步[12]。所以不一定要死守半年才能談手術。
• 但反過來，復健兩三週沒好，也不代表保守治療失敗。疼痛通常要四到八週才開始改善。
• 如果經過三到六個月適當治療，仍然有持續夜間痛、明顯肌力下降、工作或生活功能嚴重受限，就值得進入手術評估。

重點是保守治療有沒有真正做到，而不是單看日曆翻了幾頁。只做電療、熱敷、休息，做滿半年也不算試過。

十六週有計畫的復健長什麼樣子

有效的復健是循序漸進的訓練計畫，常見的架構大致分四個階段：

• 零到四週：止痛、維持關節活動度。目標是讓肩膀不要越來越僵，減少晚上痛與保護性的緊繃。
• 四到八週：肩胛穩定。例如把肩胛骨擺到正確位置、划船動作、低負荷的控制訓練。肩胛骨是手臂的基座，基座不穩，旋轉肌會更吃力。
• 八到十二週：旋轉肌力量。例如彈力帶外轉、內轉、側躺外轉、低角度的抗阻訓練。
• 十二到十六週：全身功能整合。把肩膀訓練放回日常動作，拿東西、推拉、抬手，接到工作與運動需求。

這個時程是常見的架構，不是每個人都要照同一張表走。實際進度應該依症狀、肌力、撕裂特性與功能目標調整。

進度的判斷標準不是越痛越有效，而是疼痛可控、動作品質好、隔天不明顯惡化。時間上的合理期待是：

• 疼痛通常在四到八週開始改善
• 力氣需要八到十二週以上
• 真正回到高功能動作常需要三到六個月

站上的旋轉肌撕裂示範動作有分期的動作說明，可以搭配著看。

止痛藥和類固醇注射怎麼用

藥物在這裡的角色很明確：把疼痛降到可以睡覺、可以活動、可以做復健。它們不會把撕裂的肌腱補回去。

• 乙醯胺酚通常是第一線的選擇，安全性較高。
• 非類固醇消炎止痛藥效果較好，但適不適合要考量胃潰瘍病史、腎功能、心血管疾病、正在吃的抗凝血藥物與年齡。

類固醇注射的部分，美國骨科醫學會 2025 年的指引有兩句要一起讀：

• 正式建議是：單次類固醇合併局部麻醉藥的注射，可以考慮用來短期改善疼痛與功能[10]。
• 另外一條證據等級較低的提醒是：多次類固醇注射可能影響旋轉肌的完整性，也可能影響之後的修補嘗試[10]。

值得注意的是，坊間流傳的一年最多打三次，並不是一條有可靠根據的規則。真正有數據的是注射與後續手術的關係：

• 一項分析十二萬多人保險資料的研究發現，手術前一年內注射一次和翻修沒有明顯關聯，但打了兩次以上的人，需要再次手術的比例大約是兩到三倍[20]。
• 另一項兩萬多人的研究也看到類似方向，術前注射越接近手術日期，翻修的機會越高[21]。
• 再一項研究把時間拆開來看：手術前六個月內注射的人，翻修風險都比較高，要拉開到超過六個月，風險才明顯下降[22]。
• 整理這些研究的回顧因此建議，如果半年內可能要接受修補手術，就先不要打[23]。

要提醒的是，這三項都是回溯性的資料庫研究，只能說注射次數與後續翻修之間有關聯，不能證明是注射本身造成的。

所以比較合理的原則是少量、必要時使用，而不是固定每幾個月打一針；近期可能開刀的人，注射時間要和手術醫師討論。

PRP、玻尿酸與增生療法現在的位置

這幾個都是自費項目，門診問的人很多，值得把證據狀態講清楚。

PRP（抽自己的血，分離出含血小板的那一層再打回去）在旋轉肌的應用要分成兩種情境：

• 用在修補手術中：2019 年一篇整合十八個試驗的分析顯示，可以把肌腱沒長好的比例從大約三成降到不到兩成，但最終追蹤的功能分數差別很小，病人不一定感覺得到[24]。
• 用在不開刀的部分撕裂與肌腱磨損：2021 年一篇整合九個試驗、六百多人的分析看到半年左右的疼痛與功能改善，但追蹤超過一年後，疼痛與多數功能指標就不再顯著[25]。2026 年一篇比較多種注射的網絡分析則發現，PRP、類固醇與玻尿酸相對於生理食鹽水，都沒有達到統計上的明顯差距[26]。

這些研究之間差異很大：製備方式、血小板濃度、注射位置、對照組都不一樣，所以結論不容易一致。美國骨科醫學會 2025 年指引的立場是，不支持把 PRP 常規用於旋轉肌肌腱病變或部分撕裂；用在全層撕裂的非手術治療，證據同樣不足[10]。

要留意的是，這句話的意思是還沒證明它比假治療多做了什麼，不等於證明它沒有用。這兩件事在臨床上的份量差很多。

玻尿酸在 2025 年指引裡的有限建議，對象是沒有撕裂的旋轉肌病變[10]。已經有部分或全層撕裂的人，不能直接把這個結果套過來。

增生療法用在全層旋轉肌撕裂，2025 年指引明確不建議[10]。

實務上可以這樣看：

• 順位：這些都不是第一線。訓練與負荷管理還沒好好做就先去打針，才是真正不建議的。
• 安全性：注射本身有感染、出血與注射後疼痛的風險，比例低但存在。
• 限制：目前的研究規模與品質都還不足以讓它們變成標準治療，效果也多半集中在短期。
• 費用：屬於自費，價格差異大，要先和醫師討論適應症與費用效益再決定。

急性受傷的撕裂，有沒有黃金期

退化性撕裂可以慢慢來，但急性受傷後的全層撕裂不太一樣，特別是年輕、受傷前功能很好、外傷後突然抬不起手、明顯沒力的人。

• 2025 年一篇整合十三個研究、八百多人的分析發現，較早修補與較低的再撕裂率和較好的功能結果相關[27]。
• 另一篇針對創傷性撕裂、收了八千多人的分析則把時間拆開看：受傷後三個月內和三到六個月開刀，再撕裂的機會沒有明顯差別；但拖到一年以上，再撕裂的機會大約是兩到三倍[28]。

所以目前並沒有一條所有人都適用的三個月黃金期限。比較合理的說法是：

• 急性創傷性全層撕裂，不要拖著半年一年才第一次評估。
• 應該提早轉介，由肩關節專科確認是否適合早期修補。
• 真正明顯變差的是拖過一年這個量級，不是差幾週。

六十五歲還適合修補嗎

可以。年齡不是手術禁忌，也不是保守治療的自動適應症。

目前比較完整的系統性回顧收的是七十歲以上的族群，比六十五歲更嚴格，結果仍然正面：

• 2020 年一篇整合十一個研究、近七百位七十歲以上病人的回顧顯示，關節鏡修補後功能分數明顯改善，疼痛也下降[29]。
• 其中有做術後影像追蹤的五百多個肩膀，再撕裂比例大約兩成七[29]。這個數字不能直接套用到所有接受修補的人，因為不是每個人都有回去照影像。

真正比較重要的是這些：

• 撕裂能不能修、肌腱退縮多少
• 肌肉萎縮與脂肪取代的程度
• 骨質、抽菸、糖尿病等共病
• 術後能不能配合幾個月的復健
• 自己對功能的需求

同樣六十五歲，有人每天打網球，有人只希望晚上不再痛醒。治療目標本來就不會一樣。

什麼時候該提早考慮手術

手術不是看年齡決定，而是看撕裂型態、功能需求與肌肉品質。以下情況需要提早評估，不適合悶著頭復健：

• 急性受傷後的全層撕裂，特別是突然明顯沒力或舉不起手
• 主動舉手很困難，手臂幾乎抬不起來
• 追蹤中撕裂快速變大，或肌腱明顯縮回去
• 完整復健三到六個月後，疼痛與功能仍明顯受限
• 工作或運動需求高，功能受影響很大，而且肌肉品質還可以，修補有機會長好
• 高等級的部分厚度撕裂在保守治療失敗後，2025 年指引認為可以考慮清創或修補，而修補可以改善結果[10]

反過來，如果肌肉已經大半被脂肪取代，或關節已經退化，單純修補的意義就會下降，要討論的是前面提到的其他選項。

修補手術中加打 PRP 的角色，以及 PRP 在部分撕裂與肌腱磨損的定位，站上另一篇文章有更完整的討論。

給病人的實務參考

1. 拿到報告先看五件事：撕裂多大、肌腱有沒有縮回去、肌肉有沒有萎縮、脂肪取代到幾級、關節有沒有退化。看不懂就直接拿這五個問題問醫師，比問要不要開刀更有效率。
2. 沒有受傷、還能舉手、肌肉品質還可以的退化性撕裂，通常先做六到十二週有計畫的復健，看疼痛與功能有沒有往上走；如果三到六個月後仍然明顯受限，再進手術評估。但急性受傷後突然舉不起來或明顯沒力，要儘早就醫，不能用退化兩個字解釋過去。
3. 選擇保守治療的人要定期追蹤。大約一半的撕裂會隨時間變大，惡化的訊號（更痛、更沒力、舉不起來）出現時，回診重新討論，不要等。如果半年內可能接受修補手術，類固醇注射的時間要先和醫師討論。

本文為一般醫學衛教資訊整理，非個別醫療建議，也不對治療效果做任何保證。旋轉肌撕裂的分型、影像判讀與治療選擇，請就醫由醫師依個別狀況評估後決定。症狀持續或惡化，請儘速就醫。

常見問答（FAQ）

核磁共振報告寫全層撕裂，一定要開刀嗎？▾

不一定。關鍵是功能，不是只有影像。如果是退化型、小到中型撕裂，還能主動舉手、沒有明顯沒力、肌肉品質還可以，多數研究支持先做有計畫的復健，再看疼痛與功能的改善程度。美國一項四百多人的長期追蹤顯示，接受標準物理治療後，十年內大約 27% 最後接受手術，超過七成沒有走到手術，而且沒開刀的人自評結果十年沒有下降。是否手術仍需由醫師依撕裂型態與需求個別評估。

沒有受傷，怎麼會撕裂？▾

旋轉肌是使用頻率很高的肌腱。年紀、反覆使用、血流變差、姿勢與肩胛控制不好，都可能讓肌腱慢慢磨損。退化性撕裂常不是某一天突然斷掉，而是長期磨損累積的結果，所以很多人沒有跌倒受傷，影像上還是看得到撕裂。

選擇不開刀，撕裂會不會越來越大？▾

有可能。追蹤研究顯示，大約一半的退化性撕裂在五年左右會變大，全層撕裂變大的比例又比部分撕裂高，而且撕裂變大和新出現疼痛、肌肉退化有關。挪威一項追蹤到十五年的試驗也發現，只做物理治療那組的撕裂平均從一點六公分長到三點二公分。所以選擇保守治療不等於放著不管，仍建議定期回診追蹤症狀與影像變化，惡化時及早調整策略。

脂肪取代得越嚴重，是不是更應該趕快縫？▾

不一定，方向常常被想反。脂肪取代的程度代表肌肉還剩多少本錢，程度重的人修補後長回去的機會比較低、再撕裂的風險比較高，而且已經發生的肌肉退化在修補後通常不會恢復。這時候要討論的反而可能是繼續非手術治療、清創、部分修補，或肌腱轉位、上關節囊重建這類替代方式，功能很差又合併關節退化時才會談到反式人工肩關節。

一年最多只能打三次類固醇嗎？▾

沒有這樣一條可靠的規則。美國骨科醫學會 2025 年的指引認為，單次類固醇合併局部麻醉藥的注射，可以考慮用來短期改善疼痛與功能；比較需要注意的是多次注射可能影響旋轉肌的完整性，也可能影響之後的修補。美國大型保險資料庫的研究發現，手術前一年內注射兩次以上，之後需要再次手術的比例大約是沒打的兩到三倍。如果近期可能要接受修補手術，注射的時間點要特別和手術醫師討論。

PRP 能不能讓撕裂長回去？▾

目前沒有可靠證據證明 PRP 可以把撕裂的旋轉肌重新長成正常肌腱。部分撕裂與肌腱磨損的研究看得到短期的疼痛與功能改善，但各研究的製備方式、注射位置與對照組差異很大，和生理食鹽水相比的網絡分析也沒有看到明顯差距，所以美國骨科醫學會 2025 年指引不支持常規使用。它比較合理的位置是在訓練與負荷管理都做過之後的選項之一，屬於自費項目，要先和醫師討論適應症與費用效益。

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